非体外循环下冠状动脉搭桥术对冠心病病人心功能的影响

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近年来，冠心病发病率呈现出逐年增加的趋势[1]。冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的主要方法，常规冠状动脉搭桥术需在主动脉阻断、心脏停搏、体外循环的条件下开展，但会导致一定程度的心肌缺血再灌注受损[2-3]。此外，体外循环易导致机体炎性介质的释放和产生，出现全身炎性反应，给器官和组织带来损伤。有研究者提出非体外循环下冠状动脉搭桥术能在一定程度上避免体外循环给机体各系统带来的损伤，其安全性较高，使病人的围术期和生理状态更加接近，但此结论有待进一步研究[4]。本研究观察非体外循环下冠状动脉搭桥术对冠心病病人心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年9月—2016年8月在我院治疗的68例冠心病病人，纳入标准：①通过冠状动脉造影检查开展冠状动脉搭桥手术；②心脏射血分数(LVEF)<50%；③冠状动脉狭窄程度超过70%。排除标准：①外周血管病变史；②重要脏器功能障碍或严重恶性肿瘤合并者；③急慢性发热、感染、自身免疫性疾病者。根据病人入院顺序分为观察组和对照组。观察组34例，男18例，女16例；年龄41岁～73岁(56.13岁±3.74岁)；搭桥支数为1支～6支(2.83支±0.36支)；纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级16例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例；合并症：心肌梗死10例，心绞痛15例，糖尿病6例，高血压3例。对照组34例，男22例，女12例；年龄43岁～70岁(56.91岁±3.18岁)；搭桥支数为1支～4支(2.71支±0.31支)；NYHA心功能分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例；合并症：心肌梗死13例，心绞痛12例，糖尿病8例，高血压1例。两组病人性别、NYHA心功能分级、搭桥支数等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用体外循环下冠状动脉搭桥手术治疗，经静脉复合麻醉后，开展常规气管插管，取病人仰卧位，在胸骨正中切口，确保血压、心率在一定范围内，保证术中温度保持在26 ℃～28 ℃体外循环下完成。全身肝素化，在阻断主动脉后通过升主动脉灌注4∶1的含血停跳液。根据标准开展远心端吻合，当心脏复跳后，对升主动脉近心端及血管桥予以吻合，术后将病人送至重症监护室(ICU)。观察组通过非体外循环冠状动脉搭桥术完成治疗，静息复合麻醉后，开展常规气管插管，对病人血压、心率等进行控制，通过股动脉穿刺置入主动脉内球囊反搏(IABP)，在术中需操作KAAT Ⅱ型机器和气囊导管。通过床旁正位X线片明确导管位置后，经肝素抗凝，对激活全血凝固时间进行检测并保持在160 s～200 s，当循环状况稳定后将IABP撤除。对穿刺点进行20 min的局部压迫，加压包扎处理。术毕送回ICU。

1.3 观察指标 分析两组病人手术情况，包括手术时间、ICU入住时间、住院时间、24 h引流量。比较两组病人术前、术后24 h心肌指标、心功能指标、肾损伤指标变化情况。分别在术前、术后24 h抽取两组病人5 mL空腹静脉血，转速3 000 r/min，离心15 min，提取上清液后，放置在-50 ℃低温箱中待测。血清肌钙蛋白I(cTnI)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量使用酶联免疫法和全自动生化分析仪进行检测。右室做功指数(RVSWI)、左室做功指数(LVSWI)、左心室收缩压(LVSP)、心脏指数(CI)使用超声诊断仪进行检测。同时在术前和术后24 h收集所有病人尿液标本，检测病人N-乙酰-b-D葡萄糖苷酶(NAG)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)水平。

2 结 果

2.1 两组病人手术情况(见表1) 观察组手术时间、ICU入住时间、住院时间、24 h引流量显著少于对照组(P<0.05)。

表1 两组病人手术情况(±s)

2.2 两组病人心肌损伤情况(见表2) 术前，两组病人cTnI、CK-MB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后24 h，两组病人cTnI、CK-MB水平较术前显著上升(P<0.05)，但观察组的cTnI、CK-MB水平低于对照组(P<0.05)。

2.3 两组病人心功能指标比较(见表3) 术前，两组病人RVSWI、LVSWI、LVSP、CI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后24 h，两组病人RVSWI、LVSWI、LVSP水平较术前显著降低(P<0.05)，CI水平较术前显著上升(P<0.05)，但观察组RVSWI、LVSWI、LVSP、CI水平高于对照组(P<0.05)。

表2 两组病人心肌损伤情况(±s)

表3 两组病人心功能指标比较(±s)

2.4 两组病人肾损伤情况(见表4) 术前，两组病人NAG、Scr、BUN水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组病人NAG、Scr、BUN水平较术前显著上升(P<0.05)，但观察组NAG、Scr、BUN水平低于对照组(P<0.05)。

表4 两组病人肾损伤情况(±s)

3 讨 论

冠状动脉搭桥术属于冠心病较为常见的一种治疗手段，通过改善心肌缺氧缺血状态缓解心绞痛症状，同时能有效避免心肌梗死，有利于冠心病病人生活质量的改善。体外循环冠状动脉搭桥术已开展了几十年，技术较为成熟，尽管此治疗方案能提高病人生活质量，然而依然存在缺陷[5-6]。比如体外循环会导致病人脑、肾、心等器官出现不同程度受损。因此，为了解决上述问题同时给病人带来优质的治疗方案，相关研究者提出非体外循环下冠状动脉搭桥术能有保护病人心肌功能，防止低温给心肌细胞所造成的损伤，进而降低病死率，相应地减少术后住院时间和手术出血量[7]。本研究对冠心病病人采用非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗后，发现病人手术时间、ICU入住时间、住院时间、24 h引流量显著少于体外循环下冠状动脉搭桥术。非体外循环手术给心脏所带来的损伤较小，术后病人的心脏功能快速恢复，有着相对稳定的呼吸，再加之用药较少，因此，病情恢复情况明显优于体外循环者，病人的手术时间、ICU入住时间、住院时间较短[8-9]。

体外循环给全身生理功能所造成的影响主要体现在肾功能不全、血管收缩、发热、血小板减少等方面，也被称之为“灌注后综合征”[10]。相关研究显示，冠状动脉搭桥术后病人BUN、Scr水平显著上升，同时体外循环相对于非体外循环，其术后BUN、Scr水平上升更为显著[11]。体外循环易导致病人肾、心、脑等器官出现不同程度受损，其中肾功能受损与心脏手术后病人肾血流量降低、血管收缩有关，再加之体外循环转流时间越长，血浆血红蛋白浓度上升，导致肾小管受阻，严重者会出现急性肾衰竭[12-13]。近年来，在评估、检测肾脏病变情况时将NAG作为代表性指标，当尿NAG上升时，提示近端肾小管上皮细胞受损。本研究结果表明，术后24 h冠状动脉搭桥术病人NAG、Scr、BUN水平显著上升，而非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗病人NAG、Scr、BUN水平较低，提示非体外循环下冠状动脉搭桥术后病人的肾受损程度相对较轻，可能和非体外循环下能稳定灌注压、流量灌注，并不会导致肾功能严重受损有关。相关研究显示，非体外循环下冠状动脉搭桥术能缓解病人心肌受损程度，有利于术后早期心肌功能的恢复[14]。本研究结果显示，术后24 h，病人的cTnI、CK-MB水平有所上升，但非体外循环下冠状动脉搭桥术病人cTnI、CK-MB水平明显低于体外循环下冠状动脉搭桥术病人，提示非体外循环下冠状动脉搭桥术并不会导致严重心肌损伤。

冠心病病人存在明显的心功能受损情况，主要表现为RVSWI、LVSWI、LVSP、CI心功能指标变化异常。相关研究者提出在非体外循环下冠状动脉搭桥术中，心脏不停跳而产生的搏动性血流能有效稳定心脏血流分布、冠状动脉灌注压，避免低温给心肌细胞带来的损伤和体外循环给机体所造成的创伤[15]。本研究结果显示，两组病人在术后24 h的RVSWI、LVSWI、LVSP水平较术前显著降低，CI水平较术前显著上升，但非体外循环下冠状动脉搭桥术病人RVSWI、LVSWI、LVSP、CI水平始终高于体外循环下冠状动脉搭桥术病人，提示非体外循环下冠状动脉搭桥术能有效改善病人心功能。

总之，非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗冠心病，对肌损伤与肾损伤较小，能促使病人心功能恢复，临床疗效良好。