封闭式负压引流联合前列地尔治疗糖尿病足溃疡的临床观察

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糖尿病足(diabetic foot，DF)不仅与下肢远端神经异常有关，还与不同程度周围血管病变相关，在这个基础上发生足部溃疡、感染或深部组织破坏，是糖尿病最严重的慢性并发症之一。糖尿病足在糖尿病人群中发病率很高，是糖尿病非外伤截肢的最主要的原因[1]。据统计，我国目前有超过400万的糖尿病足病人。引起糖尿病足溃疡的因素非常多而且复杂，创面愈合非常困难，使病人医疗支出增大，给病人造成极大痛苦和负担[2]。因此，非常有必要探索简单、有效的方法来促进糖尿病足的愈合。

闭式负压引流(VSD)是一种新技术，最早应用于骨科，目前，在糖尿病足溃疡治疗上应用越来越多[3]，前列腺素E1脂微球载体制剂(前列地尔)是一种血管扩张剂，也广泛用于治疗糖尿病下肢缺血性疾病[4]。本研究旨在观察闭式负压引流联合前列地尔输注治疗糖尿病足溃疡的临床治疗效果，并且检测细胞因子表达情况，为糖尿病足溃疡的治疗提供一种新的手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年12月在山西医科大学第一医院诊治的糖尿病足溃疡病人77例作为研究对象，符合1999年WHO糖尿病诊断标准及糖尿病足的诊断标准[5]，随机分为观察组和对照组。两组病人在性别、年龄、病程、糖化血红蛋白(HbA1c)以及溃疡大小等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 材料GN 药物 ①闭式负压引流装置及材料：山东创康生物科技有限公司；②前列地尔：北京泰德制药有限公司生产。

1.3 方法 两组病人均采用胰岛素控制血糖，选择敏感抗生素控制感染，彻底清创。观察组用闭式负压引流治疗，7 d为一个周期，共4周，同时使用前列地尔注射液10 μg/d静脉输注，连续4周；对照组单一使用闭式负压引流治疗，7 d为1个周期，共4周。两组病人分别在治疗前和治疗后28 d取肉芽组织，经过匀浆，离心，取上清液，用酶联免疫吸附法测定血管内皮生长因子(VEGF)、血小板源性生长因子(PDGF)表达水平。

1.4 观察指标 ①临床疗效。由同一位医师进行疗效评价，将治疗28 d后的疗效分为5个等级[6]，Ⅰ级：新生上皮覆盖溃疡面100%为完全愈合；Ⅱ级：上皮组织覆盖溃疡面75%～99%为明显愈合；Ⅲ级：上皮组织覆盖溃疡面50%～74%为有效愈合；Ⅳ级：上皮组织覆盖溃疡面25%～49%为局部愈合；Ⅴ级：上皮组织覆盖溃疡面<25%，溃疡表面无显著减少或者在原有基础上增大，加重坏疽为无效。②愈合时间。病人从医治开始到创面愈合的时间。③细胞因子VEGF、PDGF在创面肉芽组织中的表达情况。创面肉芽组织分别于治疗前和治疗后28 d选取，匀浆后离心取上清，用人VEGF、PDGF酶联免疫吸附测定(enzyme - linked imm unosorbent assay，ELISA)检测试剂盒(北京博凌科为生物科技有限公司)进行测定。

2 结 果

2.1 两组病人临床疗效比较(见表2)

表2 两组病人临床疗效比较 例(%)

2.2 两组溃疡愈合时间比较 溃疡愈合时间计算中剔除无效病人，观察组愈合时间(31.7±9.8)d，对照组愈合时间(42.3±15.6)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组肉芽组织中细胞因子表达水平比较 治疗28 d后，两组肉芽组织中VEGF、PDGF的表达程度明显高于治疗前(P<0.05)；而且治疗28 d后，观察组肉芽组织中VEGF、PDGF表达水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后肉芽组织中细胞因子表达水平比较(±s) pg/mL

3 讨 论

糖尿病足的发病机制与神经、血管病变及创伤，感染密切相关。糖尿病足最常见的结果是足部溃疡，通常穿透整个皮肤，有时深及骨和关节。截肢和残疾是糖尿病足最严重的后果，造成病人巨大的痛苦及经济负担[7]。扩血管、改善微循环、营养神经、抗感染及溃疡局部换药是糖尿病足传统的治疗方法，除此，尚缺乏有效的治疗方案。

闭式负压引流是一种全新的方法，由德国Fleischmann博士所首创，用于处理各种复杂创面或者用于深部引流。闭式负压引流是在临床传统的负压引流方法的基础上，创面置不与创面组织直接接触的引流管，用生物半透性薄膜封闭创面，从而形成一个密闭的引流系统，可以与外界细菌隔绝，同时可以改善局部血运，加快创面愈合。闭式负压引流技术最早用于骨科领域，常用于治疗软组织缺损和感染性创面[8]。这一技术的优点是：①明显缩短治疗时间，减轻病人痛苦，同时也可以减少换药次数；②有效避免交叉感染，减少不必要的抗生素的应用，促进创面愈合；③促进创面血液循环；④高效快捷地缩小创面，从而避免无效腔形成。近年来国内外诸多学者将这一技术应用于各种急慢性难治性复杂创面的治疗，取得了良好的效果。对于整形外科的多种创面，比如糖尿病足溃疡，应用闭式负压引流技术，也取得了很好的疗效[9]。目前负压治疗已纳入糖尿病足治疗的国际指南[5]。

前列地尔是一种以脂质微球包裹的前列腺素E1的特殊制剂。因为包裹着脂质微球，前列地尔不容易失活。它具备易于向受损血管局部散布的靶向治疗，从而起到扩张血管和抑制血小板聚集的作用[4]。

本研究中所有病人的血糖管理，均使用胰岛素降糖，使血糖控制在安全范围，空腹或餐前血糖控制在6 mmol/L～8 mmol/L，餐后2 h血糖在8 mmol/L～10 mmol/L，并按药敏选择敏感抗生素进行全身用药。本研究观察到闭式负压引流联合前列地尔输注治疗糖尿病足较单一的闭式负压引流治疗疗效显著，观察组总有效率为84.21%，对照组为56.41%；创面愈合时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。因此，在闭式负压引流治疗的前提下，联合前列地尔静脉输注治疗糖尿病足是进一步提高疗效的关键。本研究测定了病人肉芽组织中VEGF和PDGF的表达，治疗后观察组VEGF、PDGF的表达水平显著高于对照组，这与应用前列地尔有关，因为糖尿病足溃疡存在缺血性血管病变程度不一，限制了单一闭式负压引流的治疗，联合前列地尔后能有效改善足部溃疡的血供和神经营养，为闭式负压引流有效治疗营造了良好的治疗环境。

综上所述，闭式负压引流联合前列地尔较单一闭式负压引流治疗糖尿病足能显著促进创面愈合及肉芽生长，缩短病人愈合时间，是有效治疗糖尿病足溃疡的优选方法。