动态监测血乳酸评估失血性低血容量性休克病人预后的临床价值

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失血性休克是临床上较为常见的内科系统疾病，相关研究显示失血性休克的发病率在0.007%以上，且近年来呈现明显的上升趋势[1]。临床上失血性休克的病死率较高，远期容易发生多器官功能障碍和衰竭[2]。对于失血性休克发病及病情进展过程中相关评估指标的探讨，能够为休克的早期病情及临床预后评估提供有效的参考。血清学指标检测较为便捷、经济，短期内可反复测量，在临床上已经获得了广泛的应用。血清乳酸是机体无氧代谢的产物，可以反映机体氧化代谢及器官代偿损伤等生理病理机能[3-5]。本研究选取2014年10月—2015年10月在我院重症监护病房治疗的78例失血性低血容量性休克病人，观察其血清乳酸指标的动态变化，探讨血乳酸作为评估休克病人病情的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月—2015年10月在我院重症监护病房治疗的78例失血性低血容量性休克病人，男49例，女29例；年龄22岁～69岁(43.1岁±13.8岁)；基础病因：重大创伤43例，消化道出血11例，食管及胃肠道手术后14例，肝移植术后9例，肺部手术后2例。治疗28 d后，59例存活，19例死亡。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 失血性低血容量性休克病人的诊断标准参考中华医学会制定的相关标准[6]；病人具有明确的创伤失血或血红蛋白水平降低：平均动脉压(MAP)<9.3 kPa，心率>100次/min，中心静脉压(CVP)<0.5 kPa，肺动脉楔压(PAWP)<0.5 kPa，尿量<0.5 mL/(kg·h)；在本院实施抢救复苏治疗；追踪至治疗28 d，观察病人治疗结局。

1.2.2 排除标准 合并凝血功能障碍病人；伴有高血压、冠心病、心力衰竭病史病人；恶性肿瘤晚期病人；治疗中途转院病人；入院后已经无生命体征病人。

1.3 监测指标 入院后，监测并分析两组MAP、心率、CVP、心排量指数(CI)、氧耗指数(VO2I)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、血乳酸、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)。

清晨采集空腹静脉血，按照10 000 r/min的离心速度进行离心，分离血清，-20 ℃保存待测，采集标本后1周内检测血乳酸，采用瑞士罗氏全自动生化分析仪E170模块进行检测，检测试剂盒购自上海泰康生物科技有限公司。具体检测方法参照试剂盒说明书，试剂盒内配有质控血清或质控标准品，所有操作严格按照操作说明完成。

2 结 果

2.1 不同治疗结局病人的生命体征指标监测结果 入院时，存活组和死亡组MAP、心率、CVP、CI、VO2I比较差异均无统计学意义(P>0.05)，SvO2、血乳酸、APACHEⅡ评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。入院24 h后，存活组和死亡组心率、CVP比较差异均无统计学意义(P>0.05)，MAP、CI、VO2I、SvO2、血乳酸、APACHEⅡ评分比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表1、表2。

表1 两组入院时生命体征指标监测结果(±s)

表2 两组入院24 h后生命体征指标监测结果(±s)

2.2 不同治疗结局病人72 h血乳酸监测结果 入院时至入院72 h，存活组和死亡组血乳酸水平比较差异均有统计学意义(P<0.01)，两组血乳酸水平在入院2 h以后呈下降趋势，但死亡组入院48 h时血乳酸水平呈现升高的趋势。详见表3。

表3 不同治疗结局病人72 h血乳酸监测结果(±s) mmol/L

3 讨 论

外伤、医源性损伤等均可以促进失血性休克的发生发展，特别是在妇产科及外科等领域中，失血性休克的发病率更高，可较普通对照人群上升3倍～4倍[7]。临床上失血性休克的病死率较高，可达15%以上，同时中枢神经系统或者重要内脏器官的后遗症发生率也可达25%以上[8]。而通过对于反映失血性休克发病过程中相关指标的分析，可以为早期评估病情的变化提供参考，并通过早期临床干预改善病人预后，中心静脉压及血氧饱和度可以反映失血性休克病人的病情严重程度，但一项汇集了183例样本量的流行病学研究显示，单纯依靠中心静脉压或者血氧饱和度评估病人病情变化的灵敏度不足35%，且对于休克病人远期预后评估的预测一致性不足45%[9]，这些均提示中心静脉压或者血氧饱和度等指标的评估价值。

血乳酸是无氧糖酵解及三磷酸循环代谢过程中产生的氧化物质，乳酸的变化可以有效评估内脏器官的代偿功能，特别是对于肝脏、肾脏等重要内脏器官功能具有重要的评估价值[10- 11]。乳酸可以有效反映组织灌注血流程度，在血流灌注不足或者呈现高阻力低灌注循环特征的休克病人中，血清乳酸值可显著上升[12]。已有研究探讨了血乳酸评估休克病人的临床价值，认为血乳酸明显上升的病人，其远期病死率明显上升，同时病人的近期临床预后较差。本研究动态分析休克病人血清乳酸值的变化，并揭示病死组病人血清中乳酸的相对变化。

本研究发现，入院时失血性休克病人MAP、心率、CVP、CI、VO2I均未见明显改变，提示早期难以通过MAP、CVP等指标评估病人的病情变化，而SvO2、血乳酸、APACHEⅡ评分等指标的变化较为明显，其中死亡组SvO2较低，血乳酸值偏高，同时APACHEⅡ评分较高，提示通过检测血清SvO2、血乳酸、APACHEⅡ评分等可以为评估不同临床预后的失血性休克病人提供参考。祝小梅等[13]和D′ Alessandro等[14]通过回顾性分析发现，血清中乳酸值上升超过25%的病人远期临床预后较差，病死率较高，这与本研究的结论较为一致。血清中过度上升的乳酸往往提示组织血流灌注不良，组织缺氧较为明显，此时无氧氧化代谢较为明显，乳酸分泌增加。继续观察24 h后可以发现，死亡组病人SvO2、血乳酸、APACHEⅡ评分仍然明显高于存活组，差异有统计学意义，提示血清乳酸等指标的变化具有一定的稳定性。随访72 h可以发现，死亡组及存活组血清乳酸值差异有统计学意义，但存活组血清乳酸值明显下降，趋势较为明显。需要注意的是，D′Alessandro等[14]研究中并未发现72 h后乳酸值下降，这与本研究结论存在一定的差别，考虑与样本量不足、临床资料的收集偏移等有关。

综上所述，失血性休克病人乳酸值明显上升，通过随访血清乳酸水平变化，可以为病人临床预后或者病情的评估提供一定的帮助。