特发性黄斑裂孔手术后黄斑区变化及视功能变化

陈艺辉 张艺

特发性黄斑裂孔（Idiopathic macular hole，IMH）是视网膜黄斑区发生的神经上皮层全层组织缺损，多由玻璃体在视网膜切线方向的牵拉所致[1]。玻璃体切割手术是当前临床治疗IMH的首选方式，辅以内界膜剥除、眼内气体填充技术，患者黄斑裂孔闭合率大幅提高，复发率也得到了有效控制[2-3]。此次研究观察了81例IMH患者玻璃体切割手术前后黄斑区结构及视功能变化，为深入分析黄斑结构与视功能的关系提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年3月—2017年1月81例IMH患者纳入此次前瞻性研究。患者均为单眼发病，于本院接受玻璃体切割手术及内界膜剥除、眼内气体填充治疗，其中男30例，女51例，年龄40～75岁，平均（60.83±7.29）岁，病变侧别：左眼36例，右眼45例，其中27例联合行白内障摘除及人工晶状体植入治疗；Gass分级[4]：Ⅱ级24例，Ⅲ级40例，Ⅳ级17例。本研究已征得患者知情同意以及我院医学伦理委员会批准，排除合并青光眼、视网膜脱离等其他影响视力的眼科疾病者。

1.2 手术方案

81例患者均接受微创玻璃体切割手术，行球后阻滞麻醉，以开睑器开睑，放置穿刺套管，切除前部及中央部玻璃体，注射0.2 mL曲安奈德，适度吸引，使玻璃体后脱离，将玻璃体后皮质完整切除，黄斑区注射0.1 mL曲安奈德，平衡液冲洗后环形剥除内界膜，内界膜剥离范围一般以中心凹为中心，直径约1.5～2.0 视盘直径[5]。明确视网膜周围未见明显病变后，眼内用硅油填充，局部按摩切口，若切口闭合不佳，则选用8-0缝线缝合[6]。术后常规给予抗菌药物滴眼液滴眼、激素类眼膏涂抹，嘱患者俯卧2周，密切监测患者眼压变化，眼压明显升高者接受局部对症降眼压治疗。

1.3 检查方法

分别于术前、术后3个月、术后6个月，使用Circus HD-OCT Model 4000（美国卡尔蔡司公司）光学相干断层扫描检查平均黄斑裂孔直径、光感受器内外节连接（IS/OS）缺损直径、内界膜缺损直径、黄斑中央视网膜厚度（CRT）以及缺损修复情况，扫描图像中IS/OS及内界膜组织反射带有完整的连续性视为缺损完全修复，反之则判定为仍有缺损[7]。微视野检查记录平均黄斑光敏感度。最小分辨角对数视力表检查最佳矫正视力。

1.4 统计学分析

运用Pearson相关性分析，计算黄斑区结构相关指标与最佳矫正视力的相关性，分析二者间关联及机制。数据采用SPSS 21.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状变化

术前患者均存在不同程度的视物变形症状，术后6个月，62例（76.54%）患者视物变形症状消失，18例（22.22%）患者症状较术前明显改善，1例（1.23%）患者症状未见变化。患者术前视力为（0.10±0.02），术后3个月升至（0.35±0.03），术后6个月升至（0.40±0.05），随着时间变化，患者视功能逐渐改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 黄斑区结构变化

患者术后黄斑裂孔均获解剖复位。术后3个月、术后6个月，患者平均黄斑裂孔直径、IS/OS缺损直径、内界膜缺损直径均较术前下降，平均黄斑光敏感度均较术前上升；与术后3个月相比，患者术后6个月IS/OS缺损直径、内界膜缺损直径进一步下降，平均黄斑光敏感度进一步上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 81例IMH患者术前、术后黄斑区结构变化（x±s）

2.3 相关性分析

Pearson相关性分析，IS/OS缺损直径、内界膜缺损直径与IMH患者视功能呈负相关，平均黄斑光敏感度与其视功能呈正相关（P＜0.05）。见表2。

表2 黄斑区结构指标与视功能的相关性分析（r值）

3 讨论

IMH好发于60岁以上屈光正常的老年女性[8]。多年来，已有大量临床报道证实了玻璃体切割手术在改善IMH视功能方面的效果[9-10]。本研究患者术后黄斑裂孔均获解剖复位且视力较术前有着明显改善，但仍有部分患者临床症状未完全消失甚至无明显改善，该部分患者黄斑区功能尚未恢复至正常水平。由于IMH多由胶质细胞增生所致[11]，黄斑区损失的光感受器细胞无法完全恢复，辅以内界膜剥除、眼内气体填充，能够在一定程度上促使黄斑中心凹部位神经要素及连接结构重建，以提高患者视功能[12]。

作为一项非损伤性、非接触性新型影像学检查技术，光学相干断层扫描能够获取角膜、虹膜、晶状体、视网膜、视神经乳头横断面像，亦可为视网膜尤其是黄斑区精细结构的测量和分析提供客观、定量参考[13]。本研究运用这一技术，对患者术后平均黄斑裂孔直径、IS/OS缺损直径、内界膜缺损直径进行了检查，结果显示，患者术后黄斑裂孔完全消失，且IS/OS缺损直径、内界膜缺损直径均持续下降，同时，微视野检查亦显现出患者黄斑光敏感度的改善趋势。上述结果显现出玻璃体切割手术在促使IMH解剖复位方面的确切效果，也说明术后组织在受器械牵拉后有着较强的自我修复能力[14]。

需要注意的是，有学者认为，玻璃体切割术中内界膜的剥除可能对内层视网膜造成机械性损伤，影响黄斑区视网膜厚度，进而造成视功能恢复不良[15]；亦有研究指出，由于内界膜是视网膜Müller细胞的基底膜，故内界膜的丧失可能导致局部视网膜敏感性下降[16]。为明确黄斑区结构变化与视功能变化的相关性，此次研究就各项黄斑区结构指标与患者视力检查结果进行了相关性分析，结果显示，IS/OS缺损直径、内界膜缺损直径与IMH患者视功能呈负相关，说明外界膜、内界膜缺损直径越小，患者术后裂孔闭合效果更佳、视功能恢复更理想[17]，与此同时，黄斑光敏感度的上升意味着基底部水平距离或黄斑裂孔神经上皮断裂之间水平距离的下降，即黄斑中心凹形态改变减少，对于促进术后愈合亦有着积极意义[18]，故平均黄斑光敏感度与患者视功能存在正相关性。

本研究通过前瞻性分析，发现IMH患者术后视功能的改善伴随着平均黄斑裂孔直径、IS/OS缺损直径、内界膜缺损直径的下降以及平均黄斑光敏感度的上升，除黄斑裂孔直径外，上述黄斑区结构参数均与患者视功能变化密切相关。