缺血性脑卒中患者脑微出血严重程度的因素分析

陈绵富 赵二义 张堃 陈忠武 林鸿千

脑微出血（Cerebral microhaemorrhage，CMB）即脑内直径不足5 mm的小出血灶，是缺血性脑卒中患者常见并发症之一，多由终末期微小血管病变引发，是脑小血管严重病变的重要标志[1]。CMB的发生与否及其严重程度均影响着缺血性脑卒中的诊治策略，既往大量研究证实，年龄、高血压、血脂代谢紊乱可导致缺血性脑卒中患者CMB发生风险大幅上升，但关于影响CMB严重程度的相关因素的研究较为缺乏[2-3]。因此，本文着重分析影响CMB严重程度的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分析对象为两院2015年3月至2017年8月救治的127例缺血性脑卒中合并CMB患者。患者因缺血性脑卒中入院，经磁共振敏感加权成像（SWI）检查明确CMB及出血灶数量，生化检查资料完整，排除病史资料完整性无法满足研究条件（如个人史不详、合并症不详）者以及合并脑肿瘤、脑外伤及其他神经系统病变者。

1.2 研究方法

患者CMB严重程度[4]：轻度（出血灶数量1～2个）62例，中度（出血灶数量3～9个）44例，重度（出血灶数量≥10个）21例，将中度、重度CMB患者纳入中重度组（n=65）。比较轻度、中重度组患者年龄、性别、个人史、合并症、生化指标等临床资料。个人史包括吸烟史及饮酒史[5]，吸烟史定义：吸烟≥1支/日，连续≥6个月；饮酒史定义：过去1年内每周平均摄入酒精量≥8 g。合并症包括高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化、甲状腺功能异常等，高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南》（2010年版），糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南》（2013年版），颈动脉粥样硬化诊断标准为颈动脉内膜中层增厚（＞1.5 mm）或可见颈动脉硬斑块、软斑块和混合斑块，甲状腺功能异常根据血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）变化情况判断[6-7]。生化指标包括甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、肾小球滤过率（GFR），正常参考范围[8]：TG：＜1.7 mmol/L；LDL-C：＜3.37 mmol/L；HDL-C：≥1.04 mmol/L；Hcy：＜15 μmol/L；GFR：≥90 mL/min。

1.3 分析方法

采用SPSS 22.0进行分析，将轻度组、中重度组单因素分析中存在统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归分析，总结影响缺血性脑卒中患者CMB严重程度的危险因素并探讨预防对策。多因素Logistic回归分析中，回归系数（β）为正值且P＜0.05说明该因素为独立危险因素，β为负值且P＜0.05说明该因素为保护因素。

2 结果

单因素分析结果见表1，轻度组与中重度组年龄、吸烟史、高血压患病率、血清TG异常率组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 轻度组与中重度组患者临床资料比较（n/%）

以中重度CMB为因变量，多因素Logistic回归分析结果见表2，年龄≥65岁、吸烟史、合并高血压是影响缺血性脑卒中患者CMB严重程度的独立危险因素（P＜0.05）。

表2 影响缺血性脑卒中患者CMB严重程度的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

CMB是脑内微小血管病变引发的出血，患者临床症状往往不明显，易漏诊。近年来，随着SWI技术的不断成熟与广泛应用，CMB检出率明显提高[9-10]。临床关于CMB的预防控制尚无规范对策[11]。一项多中心、大样本调查研究结果表明，缺血性脑卒中患者CMB发生率超过40%[12]。因此，本研究针对影响CMB严重程度的因素进行分析，结果显示，年龄≥65岁、吸烟史、合并高血压可使患者中重度CMB发生风险上升。随着年龄增长，患者脑实质退行性改变逐渐加剧，加之多种基础疾病的影响，其CMB发生率有所上升[13]，同时，年龄≥65岁的缺血性脑卒中患者脑微血管病理改变更为明显，新鲜红细胞、含铁血黄素颗粒、吞噬含铁血黄素的巨噬细胞更易沉积于血管周围，故其CMB病灶往往更多、严重程度也随之进一步加剧[14]。目前关于吸烟史对缺血性脑卒中患者CMB严重程度的影响尚存在争议[15]，本研究中既往有吸烟史者，其中重度CMB发生风险是既往无吸烟史患者的2.494倍，长期吸烟所致交感神经兴奋及肾上腺素、去甲肾上腺素释放量增加导致了风险上升，上述病理生理变化可加剧血脑屏障损伤和内皮完整性破坏，促使微出血渗漏和血液分解产物外渗，最终导致CMB进展与严重程度上升[16]。血压持续处于高水平可诱发脑血管管壁发生透明样变性并出现微小动脉瘤，被认为是CMB发生的重要病理基础，而多发性CMB也是微血管出血的重要表现形式[17]。此外，有学者发现，合并高血压的CMB患者，其腔隙脑梗死更重且白质信号更为丰富，意味着高血压可使脑血管病变加剧，甚至导致脑深部微出血，均是导致患者出血灶数量增多的重要原因[18]。本研究合并高血压患者中重度CMB发生率是未合并高血压患者的7.675倍，印证了上述结论。

需要注意的是，虽然多因素分析并未印证TG在CMB进展中发挥的作用，但在单因素分析中，轻度组、中重度组血清TG异常率存在一定差异，因此，重视缺血性脑卒中患者血脂水平的调控，值得进一步关注。

综上所述，缺血性脑卒中患者CMB严重程度与其年龄、高血压患病情况及吸烟史均有着密切关联，加强戒烟教育、控制血压水平、重视老年患者的诊疗，有望指导临床个体化质量并为中重度CMB的预防奠定基础。