肛门括约肌侧位切断术治疗慢性肛裂的效果与手术技巧

黎仕兴

肛裂行肛门括约肌切断术能够降低括约肌张力、增加血流、促进组织愈合，其治愈率高、复发率低等优势已得到广泛认可[1]，但目前临床关于术中行侧位切断还是后位切断尚存在争议[2]。我科采用侧位切断治疗Ⅱ期、Ⅲ期肛裂效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2013年7月至2017年4月拟于我院接受肛门括约肌切断术的162例慢性肛裂患者。入选患者均符合《肛肠外科手术学》中慢性肛裂诊断标准及手术适应证[3]，排除合并直肠癌、直肠息肉者，以及合并心、脑、肝、肾等脏器严重病变者。在获取医学伦理委员会批准并征得患者知情同意后，使用随机数表法将其分别纳入侧位组、后位组，各81例。侧位组Ⅱ期35例、Ⅲ期46例；后位组Ⅱ期39例、Ⅲ期42例，2组患者年龄、病程、临床分期等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方案

侧位组患者取截石位，行骶管麻醉，于截石位6点方向肛门皮肤线与肛门白线间作一0.5～1.0 cm横向切口，自内括约肌纤维部分肌纤维下方潜行分离至齿线处，将其自切口挑出、切断，合并前哨痔或肛乳头肥大者行同期切除。搔刮肛裂溃疡面，切口缝合2～3针，仔细检查明确未见活动性出血后，将油纱条置入切口，创面外敷料加压包扎。术后24～48 h排便，便后给予高锰酸钾坐浴，外用马应龙痔疮膏，每日换药至痊愈[4]。

后位组使用双叶肛门镜将肛管扩开，使肛管上裂口暴露，沿裂口处齿线向肛门缘方向作一放射状切口，切除裂口并将齿线以下纤维化的内括约肌、纤维结缔组织适当切除，修剪切口边缘，适当扩肛，合并前哨痔或肛乳头肥大者行同期切除。此后处理同侧位组。

1.3 疗效判断

1）便血症状评分[5]为0分：无出血；1分：量少，仅便纸带血；2分：便时带血，单次出血量≤10 mL；3分：便时滴血或喷血，单次出血量＞10 mL；2）便秘症状评分[6]为0分：大便正常；1分：大便干燥或排出费力；2分：大便数日1次，便干，排出不畅；3分：大便干燥或排出困难，需使用药物方能维持排出大便。3）临床疗效判断标准[7]为治愈：疼痛、便血等临床症状消失，裂口愈合；好转：临床症状较术前减轻，裂口缩小；未愈：临床症状未减轻或较术前加重；总有效率=（治愈＋好转）/总例数×100%。

2 结果

2.1 恢复情况

侧位组切口愈合时间、肛门功能恢复时间、住院时间均低于后位组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者术后3～7 d VAS评分均较术前下降，同时点组间比较，侧位组VAS评分均低于后位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者恢复情况比较（d，x±s）

2.2 症状改善情况

2组患者术后7 d便血症状、便秘症状评分均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时点侧位组与后位组便血症状、便秘症状评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者便血、便秘症状评分变化比较（分，x±s）

2.3 疗效及并发症

2组患者临床有效率均为100.00%，侧位组治愈73例、好转8例，后位组治愈70例，好转11例，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

侧位组术后发生切口血肿2例、切口感染1例，并发症发生率为3.70%；后位组术后发生直肠粘膜穿透2例、切口血肿3例、切口感染2例，并发症发生率为8.64%。侧位组术后并发症发生率低于后位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者均获得有效随访，侧位组1年复发率为4.94%（4/81），低于后位组的11.11%（9/81），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

慢性肛裂是指症状持续8周以上的肛管齿状线以下皮肤溃疡肿胀和纤维化[8]，相对于药物治疗、指法扩肛而言，内括约肌切断术疗效确切、安全可靠，已逐渐成为慢性肛裂外科治疗的首选术式[9-10]。

内括约肌痉挛被认为是引发肛压升高、肛管皮肤缺血的主要原因，因此，内括约肌切断术能够有效缓解患者临床症状，达到治疗目的[11]。然而，由于肛管后正中以纤维韧带组织为主，血供较差且创面愈合缓慢，患者术后瘢痕形成风险较高，严重者可出现“锁洞”畸形[12]。因此，近年来临床一直在寻求一种更为安全、有效的治疗方案。

在后位切断术的基础上，有学者提出肛门括约肌侧位切断术思路，该术式不仅能够有效解除内括约肌痉挛、降低肛管内压，还可同时减轻原裂口受力，并通过避开肛裂创面，提高手术安全性[13-14]。得益于上述优势，本研究侧位组恢复时间更短、术后疼痛评分更低，且复发率与并发症发生率均处于较低水平。

需要注意的是，有报道显示，内括约肌切断可造成应激性排便失控发生风险大幅上升[15]，故一般而言，术中建议保留括约肌组织上1/3部分，并将下2/3部分全层切开，即术中应严格避免括约肌全切[16]。对于内括约肌下段肥厚患者而言，术中可适当延长切断长度，但也需避免离断过长所致外括约肌深部损伤，以防止肛门失禁发生[17]。本研究侧位组术后并发症以切口血肿、切口感染为主，考虑与麻醉和扩肛时小血管损伤有关，故术中可酌情开展红外线局部照射，以促进淤血吸收，降低术后并发症发生风险[18]。此外，术后坐浴同时具有清洁肛门、缓解括约肌痉挛、改善疼痛等多重作用，且有助于创面感染的预防。