甲状腺自身抗体对自身免疫性甲状腺疾病鉴别和预后评估的价值

陈晓军 宋全超 王思宏

自身免疫性甲状腺疾病（AITD）包括桥本甲状腺炎、Graves病、原发性粘液性水肿、产后甲状腺炎等多种类型，准确的早期诊断是临床的重点环节[1]。作为体内重要的甲状腺自身抗体，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）可参与辅助T淋巴细胞活化，激活抗体或补体依赖性细胞介导的细胞毒效应，在AITD的诊断和病情判断中具有重要价值[2]。此次研究重点观察桥本甲状腺炎和Graves病两种不同AITD患者甲状腺自身抗体变化的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究设计已征得我院医学伦理委员会批准，连续抽取2014年3月至2017年10月我科确诊的49例桥本甲状腺炎患者和38例Graves病患者。同期40名健康体检者，均经病史调查、临床检查排除各类自身免疫性疾病，且既往无甲状腺疾病史，纳入对照组。3组受试者性别比例、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。受试者均知情同意并签署相关协议。

1.2 检测方法

于3组受试者入组后抽取其空腹肘静脉血，使用E2010全自动化学免疫分析仪（美国Roche公司）检测血清标本TRAb、TPOAb浓度；使用化学发光法检测血清标本TGAb浓度， 检测设备为AIA 1800全自动化学发光仪（日本东曹公司）。阳性判断标准[3]： TPOAb：＞12 IU/mL；TRAb：＞1.75 IU/mL；TGAb：＞34 IU/mL。

1.3 治疗方法

桥本甲状腺炎口服左旋甲状腺素，1次/日，首周剂量25 μg，每周增加25 μg，维持剂量75～125 μg；地塞米松肌肉注射，1次/日，每次5 mg[4]。Graves病口服丙硫氧嘧啶，1次/日，每次300 mg（病情严重者可调整为150～400 mg分2次服用，但每日总剂量不得超过600 mg），服药期间限制盐及含碘食物摄入量[5]；重症患者加用卡维地洛、去乙酰毛苷注射液肌肉注射，卡维地洛肌注每日2次，每次6.25 mg，去乙酰毛苷注射液首次肌注剂量0.4～0.6 mg，此后每2～4 h注射0.2～0.4 mg。两组患者于治疗1个月后再次行TRAb、TPOAb及TGAb检测。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0统计软件，治疗前后数据配对t检验，检验水准α= 0.05。

2 结果

桥本甲状腺炎组、Graves病组治疗前后TRAb、TPOAb及TGAb浓度和阳性率均高于对照组，桥本甲状腺炎组治疗前、治疗1个月后TRAb浓度和阳性率低于Graves病组，其TPOAb、TGAb浓度和阳性率高于后者，Graves病组治疗1个月后TRAb浓度和阳性率较治疗前下降，两组患者治疗1个月后TGAb浓度和阳性率均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

Graves病主要是由各种致病因素引发的甲状腺组织增生和甲状腺功能亢进[6]，桥本甲状腺炎属慢性淋巴细胞性甲状腺炎[7]，两种疾病均可检出多种甲状腺自身抗体，但各种抗体在不同疾病中的作用机制存在差别[8]。

表1 3组受试者TRAb、TPOAb及TGAb比较

本研究结果示，AITD患者治疗前TRAb、TPOAb、TGAb浓度及阳性率均高于健康体检者，且桥本甲状腺炎组TPOAb、TGAb浓度升高明显，而Graves病则以TRAb浓度上升为主。目前临床关于Graves病的发病机制尚不明确，通常认为，体内TRAb抗体的出现是引发Graves病的主要原因[9]。TRAb包括三种类型，分别为促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSAb）、促甲状腺激素刺激阻断性抗体（TSBAb）以及甲状腺生长免疫球蛋白（TGI），其中，TSAb可与促甲状腺激素受体结合，产生类似于促甲状腺激素的效应，并诱导胞内级联反应，激活与甲状腺功能及生长有关的酶，进而造成甲状腺增生、甲状腺激素产生和分泌过量[10]。最新研究发现，TSAb还具有促进甲状腺细胞生长作用，并通过抑制Fas在甲状腺上皮的表达，造成甲状腺肿大[11]。据报道，Graves病患者TRAb阳性率可达75%～95%[12]，而本研究Graves病组治疗前TRAb阳性率为89.47%，与过往报道一致。通过为期1个月的治疗后，患者TRAb浓度及阳性率均有所下降，但仍高于正常水平，故在Graves病的治疗中，即便患者病情得到有效控制，临床仍建议以持续小剂量治疗直至TRAb转为阴性，以避免病情复发[13]。

桥本甲状腺炎引发甲状腺损伤的途径主要包括：1）针对甲状腺抗原引发免疫反应，破坏甲状腺滤泡；2）通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC），破坏甲状腺滤泡；3）借助细胞毒性T细胞或自然杀伤细胞的直接杀伤作用，诱发甲状腺组织破坏[14-15]。作为一种破坏性抗体，TPOAb可参与甲状腺抗原、ADCC两个过程，诱发甲状腺功能损伤，同时，TPOAb以甲状腺过氧化物酶（TPO）为靶抗原，可加剧免疫反应并造成甲状腺激素合成减少，这也是导致多数桥本甲状腺炎患者最终进展至甲减的原因之一[16]。TGAb是存在于甲状腺滤泡柱状细胞内的一种糖蛋白，与甲状腺球蛋白（TG）结合后，TGAb可通过Fc受体与结合的抗体相互作用，进而激活自然杀伤细胞，引发甲状腺细胞破坏。同时，TGAb还可影响TG抗原摄取、加工功能，并催化TG水解，影响非显著性T细胞抗原决定簇的自身免疫反应，进一步加剧AITD恶化[17]。在本次研究中，桥本甲状腺炎组更高的TPOAb、TGAb浓度及阳性率意味着更为严重的甲状腺组织非特异性损伤，治疗1个月后，该组患者TPOAb、TGAb浓度仍处于较高水平，且TPOAb浓度未见明显变化。此外，有研究指出，TPOAb可在体内持续存在超过10年以上，对于TPOAb高浓度患者，终身服药可能是更为理想的选择[18]。

总体而言，AITD患者普遍存在甲状腺自身抗体浓度升高，桥本甲状腺炎患者TPOAb、TGAb浓度升高明显，而Graves病患者则以TRAb浓度上升为主，甲状腺自身抗体浓度检测结果不仅能够指导AITD的鉴别诊断与个体化治疗，监测患者甲状腺自身抗体浓度变化也可指导其疗效评估与预后预测。