经直肠前列腺穿刺术后并发感染的危险因素分析

彭洪 凌思果 杨军

经直肠前列腺穿刺活检术（TRUSB）是前列腺良恶性前列腺肿瘤诊断的金标准[1]。虽然TURSB有着耐受性高、安全性佳的优势，但其临床应用也伴随着感染、急性尿潴留、排尿困难等并发症发生风险，严重者可进展至菌血症甚至脓毒血症，这也在一定程度上限制了TURSB的进一步推广[2]。为提高术后感染的预防与处置水平，本研究就TURSB术后并发感染的危险因素进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年4月至2017年10月收治的825例接受TRUSB检查的患者纳入此次回顾性分析。患者符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》制定的前列腺穿刺指征[3]，TURSB术前无急慢性感染者。患者年龄40～85岁，平均（67.15±11.83）岁；21例患者TURSB术前留置尿管，15例患者既往有TRUSB检查史。

1.2 检查方法

患者于TRUSB术前1周停用各类抗凝药物，检查前1～3 d口服抗生素。患者取左侧卧位，以0.5%碘伏灌肠，保留5 min后，向直肠内注入0.1%利多卡因10 mL行粘膜表面麻醉。于Hawk 2102超声诊断仪（丹麦B-K公司）引导下，使用MaxCore一次性全自动活检穿刺枪（美国BARD公司）行4区12针穿刺活检[4]，若见高度可疑病灶则适当提高穿刺数量。术毕撤出探头，指压直肠内穿刺部位5 min，无明显异常即结束操作[5]。

1.3 分析方法

整理患者病理报告等临床资料，将术后发生畏寒、发热（＞38℃）、尿路感染或直肠指检提示急性前列腺炎、附睾炎者纳入感染组[6]，将未见感染征象者纳入未感染组，计算患者术后感染发生率，数据采用SPSS 21.0进行分析，先对两组患者临床资料进行单因素分析，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

825例患者中，共有220例（26.67%）发生术后并发症，其中出血性并发症129例（血尿106例，血精14例，直肠出血9例），感染性并发症68例（发热性尿路感染41例，单纯发热5例，附睾炎8例，前列腺炎9例，败血症5例）尿潴留11例，疼痛12例；患者术后感染发生率为8.24%。

感染组与未感染组BMI、合并症、术前留置尿管率、前列腺体积（PV）、穿刺炎症率及肿瘤骨转移率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 感染组与未感染组临床资料比较（n/%）

表2为多因素Logistic回归分析结果，BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、术前留置尿管、PV＞45 mL及肿瘤骨转移均是影响TURSB术后并发感染的独立危险因素（P＜0.05），其中PV的OR值达13.805。

表2 影响TURSB术后并发感染的多因素回归分析结果

3 讨论

近年来直肠指诊、PSA检查、前列腺穿刺活检等技术的成熟与推广，使前列腺癌早期检出率不断升高[7-8]。然而，作为前列腺癌诊断的“金标准”，TURSB的广泛应用也伴随着感染性并发症发生率的上升[9]，本研究825例患者术后感染发生率也达到8.24%。一般认为，TURSB术中对直肠粘膜和（或）尿道粘膜的穿刺操作是造成直肠内细菌进入血液或尿液并引发感染的主要原因，而直肠内细菌包括厌氧菌、需氧菌，但引发感染的细菌以肠杆菌科为主，故TURSB术前常规给予喹诺酮类抗生素以抑制细菌DNA螺旋酶活性，是预防术后感染的重要环节[10-11]。此次研究全部患者术前1～3 d均给予抗生素，但其术后感染率仍居高不下。

通过多因素分析，可以发现，BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、术前留置尿管、PV＞45 mL及肿瘤骨转移均是影响TURSB术后并发感染的独立危险因素，其中，BMI≥25 kg/m2是国际通用的肥胖判定标准，而肥胖也已被证实是造成各类侵入性操作术后感染的高危因素[12]。合并糖尿病患者血糖长期处于高水平，这一状态所致免疫功能损害可导致中性粒细胞功能抑制、致病性大肠杆菌大量增殖，进而造成患者感染发生风险大幅上升[13]；同时，作为一种慢性内分泌代谢性疾病，糖尿病所致心、肝、肺等多个重要脏器储备功能下降与应激水平变化，均造成机体防御功能进一步减弱，内源性、外源性致病菌所致感染风险上升[14]。术前留置尿管相当于为细菌创造了理想的培养基，有利于细菌等微生物繁殖并诱发感染，而需要留置尿管的患者往往存在尿失禁、前列腺增生、膀胱结石等基础疾病，上述疾病也被认为是泌尿系感染的高危因素[15-16]，故本研究术前留置尿管者较未留置尿管者感染风险上升了4.31倍。PV＞45 mL意味着前列腺组织水肿明显，此时患者残余尿增多，菌尿、脓尿可能性上升，故穿刺时细菌更易进入前列腺组织、体液及血液，引发术后感染[17]。此外，肿瘤骨转移也可造成患者TURSB术后感染风险上升，其原因可能与晚期前列腺癌对机体整体功能造成的不良影响有关，具体机制仍有待进一步研究。

针对TURSB术后感染的预防，首先应强调抗生素的预防性应用，其次应准确评估患者术后感染发生风险并开展积极干预，干预策略包括：1）穿刺前严格掌握适应证，排除严重多系统疾病、难以控制的糖尿病及凝血功能异常者[18]；2）完善术前肠道准备；3）每穿刺1针并取材后，应对穿刺针进行消毒处理。此外，术后应注重感染的监测与诊断，对于发生术后感染者，可先给予亚胺培南、美罗培南等喹诺酮类抗生素，待细菌培养及药敏试验结果得出后换用敏感抗生素，以有效控制感染，避免术后感染对患者恢复质量带来的不良影响。