顽固性鼻出血鼻内镜下治疗方法探讨

姚婷婷 陈庆利 黄素红 李清明 曹火太

顽固性鼻出血亦称难治性鼻出血，是指经局部压迫、血管收缩剂、镇静剂等常规治疗方案治疗无效的鼻出血，虽然鼻腔填塞被证实为有效，但患者痛苦大，复发率高[1]。随着微创技术的逐渐成熟，鼻内镜下射频、电凝等疗法已逐渐取代传统鼻腔填塞方案，成为顽固性鼻出血的首选治疗方法[2]。具体使用射频还是电凝主要依据手术医师的偏好，缺乏循证数据支持，此次研究就汇总了两所医院病例，探讨鼻内镜下顽固性鼻出血治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准1）单侧顽固性鼻出血；2）未合并凝血功能障碍、血液系统疾病；3）患者年龄＞18岁。患者术前有间断性鼻腔渗血，有鼻腔填塞史。术中探查到出血部位下鼻甲后穹隆52例、鼻中隔嗅裂区39例、其他共34，4例未明确出血点。

1.2 鼻内镜下射频治疗

射频组65例。表麻后用吸引器清除鼻腔内血迹，鼻内镜下仔细检查并明确出血部位，使用射频治疗仪对出血部位实施射频治疗，直至局部粘膜发白。出血部位位于鼻中隔嗅裂区者，术中可将中鼻甲外移以扩大手术通道及视野；出血部位位于下鼻甲后穹隆者，术中可将下鼻甲内移以确保射频治疗的准确性[3-4]。术后给予常规止血、抗感染治疗，并使用复方薄荷脑滴鼻液及石蜡油滴鼻液交替滴鼻，无需留置鼻腔填塞物。

1.3 鼻内镜下电凝治疗

电凝组64例。鼻内镜检查与射频组相同，使用鼻中隔带性吸引剥离子，于外套绝缘管尾端露出吸引头0.3 cm，连接60W高频电刀，对出血部位实施双极电凝治疗，直至周围粘膜呈灰白色[5]。术后给予常规止血、抗感染治疗，并将明胶海绵贴于创面处，预防创面粘连。

1.4 主要评价指标统计分析

近期疗效评价：成功为30 min内明确出血点并在10 min内成功止血；失败为术中明确出血点耗时＞30 min，或明确出血点后10 min内未成功止血或患者在止血期间不耐受[6]。远期疗效评价标准[7]：治愈为原发出血点出血停止，3个月内未再发出血，复查鼻内镜可见原出血部位粘膜光滑、无血管扩张或血管断端，轻触出血部位未见再出血；好转为原发出血点出血停止，3个月内偶见出血，复查鼻内镜可见原出血部位粘膜糜烂、血管扩张减轻，出血次数、出血量较治疗前减少≥50%；无效为未达到治愈、好转标准；总有效率为治愈率及好转率之和。

采用SPSS 20.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

射频组鼻腔粘膜恢复时间、鼻腔通气时间、止血时间、出血量均高于电凝组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者恢复情况比较（x±s）

射频组近期成功率为95.38%（62/65），与电凝组的96.87%（62/64）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。射频组、电凝组术后3个月总有效率分别为93.85%（61/65）、96.87%（62/64），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

射频组术后发生中耳炎2例、鼻粘膜出血3例，并发症发生率为7.69%；电凝组术后发生鼻粘膜出血2例，并发症发生率为3.13%。射频组术后并发症发生率高于电凝组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见疾病，对于多数患者而言，局部填塞、压迫止血即可获得理想的治疗效果，但部分顽固性鼻出血患者即便经前、后鼻孔填塞及输血等方法治疗仍无法有效止血[8-9]。鼻内镜下激光、电凝、射频、微波等止血方法更为可行。

鼻内镜拥有视角广泛、视野清晰等优势，在此基础上开展的对应治疗能够有效避免传统反复鼻腔填塞所致鼻腔粘膜损伤。

鼻内镜下射频治疗技术是借助低频电磁波的内生热效应，于60～80℃相对低温下促使组织蛋白凝固的一种疗法，该方案可诱导组织蛋白凝固、血栓迅速形成，从而在封闭血管的基础上，促使局部组织萎缩变性、坏死脱落[10]。同时，正常组织上凝固层的形成，对于强化止血效果、促进创面愈合也有着积极作用[11]。在本次研究中，射频组患者治疗成功率达到95.38%，这主要得益于射频治疗无碳化、无烟雾的特点，术中视野受影响较小，出血点定位准确[12]。与此同时，射频头接触鼻粘膜组织后并不会导致粘连产生，而针对不同出血部位的对应处理，能够有效提升消融效果、封闭微血管，从而确保良好的远期疗效[13]。需要注意的是，射频组术后并发症发生率为7.69%，且恢复速度低于电凝组，估计与射频操作特点、术后鼻腔分泌物偏多有关，手术技巧也存在一定优化空间。

与射频治疗相比，电凝治疗在达到相同近远期疗效的同时，在促进术后恢复、降低并发症发生率、提高生存质量方面表现出了更为明显的优势，原因可能是：1）顽固性鼻出血多由动脉出血导致，在活动出血期快速流动的血液难以集中射频治疗能量，造成局部热凝止血速度受限，动脉血流易冲出出血点并诱发鼻粘膜出血等并发症[14-15]。2）多数患者出血部位位于鼻腔后端，且具有出血量大的特点，易对视野造成明显遮挡，而射频设备无吸引装置，可造成操作时间延长、反复进出鼻腔次数增加，进而导致鼻粘膜损伤加剧[16]，影响术后恢复速度。3）电凝治疗器械与带吸引剥离子连接，烧灼过程中连接负压吸引器，能够实时吸出血液，在保持视野清晰的基础上减少热量损失[17]；同时，其吸引头宽度仅为3 mm且为平面带孔，热量分布均匀、有效烧灼面积大，能够实现出血点的完全覆盖，故在缩短止血时间、降低出血量等方面也具有明显优势[18]。

综上所述，鼻内镜下射频、电凝两种方案治疗顽固性鼻出血的临床疗效均值得肯定，但较射频治疗而言，电凝治疗拥有止血时间短、患者痛苦小、安全性佳等多种优势，临床推广价值更高。