肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出的处理和影响因素分析

吴加明 沈卫星 牛和明 郭涛 邓永

肱骨近端骨折约占全身骨折的4%～5%，是一种常见的骨折类型，约有20%的患者存在明显骨折移位，在所有手术治疗方案中，锁定钢板内固定以其固定效果确切、骨折愈合速度快等优势，成为首选术式[1]。然而，患者术后螺钉穿出、肱骨头缺血坏死等并发症发生风险较高，其中，术后螺钉穿出发生率高达10%以上，患者因肩关节活动时剧烈疼痛往往需接受二次手术取出螺钉，甚至需行肩关节置换[2]。因此，本研究分析肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出的危险因素、总结螺钉穿出的处理对策，以预防术后螺钉穿出、避免肩关节置换。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将我院2013年1月至2018年2月收治的212例肱骨近端骨折患者纳入此次回顾性分析。入选患者年龄均＞18岁，单侧肱骨近端骨折接受锁定钢板内固定治疗[3]，螺钉深度距离肱骨头关节软骨下约5 mm。除钢板与解剖不匹配伴内侧柱损伤者外，其余患者术中均通过内侧柱皮质支撑或内侧柱螺钉置入行内侧柱重建。术中各项操作尽量减少骨膜及软组织剥离与损伤[4]。术后随访时间≥6个月；排除病理性骨折者、开放性骨折者，以及合并神经、血管损伤及多发性骨折者。212例患者中，男84例，女128例；年龄29～88岁，平均（62.45±12.95）岁；受伤至手术时间2～15 d，平均（4.37±0.66）d；骨折侧别：左侧98例，右侧114例。

1.2 螺钉穿出判定

记录患者随访期间螺钉穿出发生率，螺钉穿出定义为[5]：影像学显示固定肱骨头的螺钉向内穿出肱骨头关节软骨并部分进入关节囊内。部分患者无明显临床症状及异常体征，部分患者可存在肩关节活动过程中剧烈疼痛、肩关节功能障碍表现。

1.3 统计学分析

使用SPSS 22.0软件，比较不同临床特征、治疗方案对术后螺钉穿出的影响，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，对单因素分析有差异的因素进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者随访时间6～27个月，平均（20.32±3.21）个月，共有34例患者术后发生螺钉穿出，发生率为 16.04%。

单因素分析结果见表1，Neer分型、内侧柱粉碎、植骨、复位程度及肱骨头螺钉数量不同者，术后螺钉穿出发生率比较亦存在统计学差异（P＜0.05）。

将表1中分型、复位程度等因素进行Logistic多因素回归分析结果见表2，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型、内侧柱粉碎是影响肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出的独立危险因素（P＜ 0.05）。

3 讨论

锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折疗效确切，但在安全性方面则无明显优势，患者术后螺钉穿出、肱骨头缺血坏死、肩峰撞击综合征等并发症发生风险均处于较高水平[6]。其中，术后螺钉穿出的发生率最高，对患者预后质量的影响较为明显且处理复杂，因此，近年来越来越多的学者开始关注肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出的预防及处理。

表1 不同临床特征及治疗方案对术后螺钉穿出的影响

表2 影响肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出的多因素回归分析

根据发生原因的不同，螺钉穿出可分为原发性、继发性两种类型，前者与术者操作不当、螺钉长度选择不当、术中透视不充分等原因有关，故选用合适长度的螺钉、术中充分透视能够有效降低原发性螺钉穿出发生率[7-8]。关于继发性螺钉穿出的发生机制目前尚无明确解释，故继发性螺钉穿出的预防及处理稍显困难，既往有研究认为，继发性螺钉穿出的原因主要包括三点，一是螺钉较肱骨近端骨质更为坚硬，二是肱骨头术后塌陷，三是术后复位丢失[9]。

本研究多因素分析可以发现，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型是影响肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出的独立危险因素，随着Neer分型的上升，患者软组织损伤逐渐加重，加之旋肱前、后动脉及骨膜的破坏，均可对骨折愈合造成严重不良影响，严重者可继发肱骨头坏死[10]。此外，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型者往往伴随内侧柱粉碎[11]，而本研究结果证实，内侧柱粉碎可使患者术后螺钉穿出风险上升2.277倍，进一步印证了Neer分型在评估患者螺钉穿出风险中的重要参考价值。对于该类患者，术中尽量避免重复操作，以最小的创伤达到最佳的复位效果、稳定性，是确保手术效果与安全性的重要前提[12]。

内侧柱粉碎的肱骨近端骨折患者，术后肱骨头内翻发生风险较高，而锁定螺钉在肱骨头内翻过程中并不会随钢板退出，此时螺钉头极易穿出肱骨头[13]。因此，术中通过内侧骨皮质支撑或内侧支撑螺钉重建肱骨近端内侧柱，对于增加术后生物力学性能、降低螺钉穿出发生风险有着积极作用[14-15]。

在单因素分析中，植骨、复位程度、肱骨头螺钉数量及内侧柱支撑方法与术后螺钉穿出具有一定关联，虽然多因素分析并未证实其影响作用，但仍值得重视。如复位程度较差者术后骨折稳定性不佳，但患者复位效果受Neer分型影响较为明显[16]，提示针对Ⅱ型肱骨近端骨折者，充分、有效的复位至关重要。既往有研究指出，肱骨头内螺钉置入不小于5枚时，骨折的稳定性、肱骨头支撑力均可得到良好保证，此时骨折再移位发生风险较低，螺钉穿出发生率亦随之下降[17]；但也有学者认为，螺钉数量的增加也意味着肱骨头血运的减少，可能对骨折恢复质量造成不良影响[18]。因此，关于螺钉数量对术后螺钉穿出发生率的影响，仍有待进一步观察。

总体而言，肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出发生率较高，其原因与骨折类型复杂、内侧柱粉碎有关，强调继发性螺钉穿出的风险评估、全面掌握手术操作及处理技巧，是预防螺钉穿出的关键所在。对于发生螺钉穿出的患者，若症状不明显，可仅行随访观察，待骨折完全愈合后取出内固定物；若患者症状明显，应及时行再手术治疗以预防其他严重并发症发生。