全膝关节置换围术期多模式联合镇痛方案的选择

康乐 郭开今

全膝关节置换术（TKA）后疼痛反应强烈，影响术后恢复和关节功能锻炼[1-2]。因此，有效的镇痛对于保证TKA治疗效果与安全性至关重要。多模式镇痛是联合应用不同作用机制镇痛药物、镇痛措施的一种镇痛方式，近年来在多种外科手术围术期镇痛方式的选择中得到了广泛关注[3-4]。本研究设计选取了3种TKA围术期多模式联合镇痛方案进行对比，探讨镇痛方案的合理选择。

1 资料与方法

1.1 研究对象

此次研究已获取医学伦理委员会批准和患者知情同意。研究时间2015年1月至2017年1月，共135例拟于我院行择期单侧TKA患者完成了本试验。

1.2 镇痛方案

手术均由同一组医师完成，患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术中麻醉方式相同。使用随机数字表法分组，A组、B组、C组各45例。A组术前未给予超前镇痛，术后给予静脉自控镇痛泵（PCIA），40 mg吗啡＋25 mg氟哌啶（加生理盐水至100 mL），基础给药剂量2 mL/h，追加剂量2 mL/次，每次追加时间间隔≥15 min[5]；术毕即启用PCIA，镇痛时间24～48 h。B组术前3 d开始口服塞来昔布，200 mg，2次/日，手术当日停药，术后1～4 d继续服用；术中关节腔及切口内注射“鸡尾酒”镇痛药，镇痛药组成：罗哌卡因275 mg＋吗啡5 mg＋甲基强的松龙40 mg（加生理盐水至100 mL），必要时肌肉注射阿片类镇痛药[6]；术后给予PCIA，方案与A组相同。C组术前3 d开始口服塞来昔布，术中给予“鸡尾酒”镇痛药注射，用法用量同B组，术后不给予PCIA。

1.3 评定指标

术后静息及活动状态下VAS评分，评价时间点包括术后6 h、术后24 h、术后72 h以及术后7 d。参照总体满意度量表（GSS）[7]，由患者于术后24 h评价镇痛满意度，很满意计1分，满意计2分，一般计3分，不满意计4分。此外，记录3组患者不良反应发生情况，并比较A组、B组患者术后PCIA用量（以换算为吗啡当量计）。

1.4 统计学分析

数据统计使用SPSS 22.0，计数资料采用秩和检验，计量资料采用t检验或F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分和镇痛满意度

术后6～24 h，B组静息状态、活动状态VAS评分均低于A组、C组，C组VAS评分均低于A组；术后24～72 h，B组、C组静息状态、活动状态VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组、C组术后24 h镇痛满意度优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者术后VAS评分和镇痛满意度比较（分，x±s）

2.2 膝关节活动度

术后2～14 d，B组、C组膝关节被动活动度均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者膝关节被动活动度变化比较（°，x±s）

2.3 PCIA用量及不良反应发生情况

A组术后PCIA平均用量为（65.34±10.80）mL，高于B组的（48.26±8.71）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后发生恶心9例、呕吐4例、尿潴留11例、皮肤瘙痒2例，不良反应发生率为57.78%；B组术后发生恶心3例、尿潴留9例，不良反应发生率为26.67%；C组术后发生尿潴留2例，不良反应发生率为4.44%。C组不良反应发生率低于B组，B组不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

除外科伤口对神经末梢的机械性损伤引发的伤害性感受外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性变化也是造成TKA术后疼痛的主要原因[8-9]，既往临床TKA围术期镇痛方案以术后PCIA为主，但单纯应用吗啡镇痛泵的效果有限，且副作用较为明显[10]。本研究A组患者术后6～72 h无论是静息状态还是活动状态下VAS评分均较高，且不良反应发生率高达57.78%，与过往研究具有一致性[11]。

为解决单一镇痛模式效果有限、安全性不佳的弊端，越来越多的学者开始关注多模式联合镇痛的应用，该模式可通过作用于疼痛病理生理机制的不同时相和靶位以获取最佳镇痛效果[12-13]。首先，多模式联合镇痛强调术前镇痛药物的早期口服，本研究选取的镇痛药物为塞来昔布，属选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂，COX-2是炎症过程中的重要介质，故塞来昔布可通过抑制COX-2发挥抑炎作用，预防疼痛超敏反应的建立[14]。同时，塞来昔布对COX-1无明显抑制作用，胃肠道安全性值得肯定[15]。术中“鸡尾酒”镇痛药组成包括罗哌卡因、吗啡及甲基强的松龙，罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，镇痛效果确切且心脏毒性小，对于老年患者而言有着更为理想的用药安全性；甲基强的松龙属糖皮质激素类药物，除拥有强大的局部抗炎作用外，还可通过减轻创伤引发的局部应激反应，达到抑制术后疼痛、促进康复作用[16-17]。得益于上述优势，本研究B组、C组患者术后VAS评分更低、镇痛满意度更高，且术后2～14 d膝关节被动活动度更为理想，说明较低的术后疼痛为早期功能锻炼创造了有利条件，利于膝关节功能的早期恢复。此外，与A组相比，B组PCIA用量也有所减少，不良反应发生率有所降低，说明多模式联合镇痛方案可协调增强镇痛效果[18]，还可减轻每一种镇痛药物的不良反应发生率与严重程度，安全性更为理想。需要注意的是，虽然C组术后6～24 h VAS评分略高于B组，但其术后72 h VAS评分以及术后各时点膝关节被动活动度与B组均未见明显差别，且术后不良反应发生率仅为4.44%，说明多模式联合镇痛中，取消PCIA环节也具有可行性。

综上所述，TKA围术期多模式镇痛可选择塞来昔布口服联合“鸡尾酒”镇痛药注射方案，以期在保证镇痛效果的同时，降低不良反应发生风险，从而达到镇痛效果与安全性的平衡，提高术后膝关节功能恢复质量。