分期输尿管软镜与微通道经皮肾镜碎石术治疗2 cm以上肾结石效果比较

李质尚 刘富

对于直径不超过2 cm的肾结石，输尿管软镜碎石术（FURS）可取得确切的效果，其优势是微创、安全性高、恢复快[1]。与微通道经皮肾镜碎石术（m-PCNL）相比，FURS术中无需变换体位，能够缩短手术时间，避免肾实质、邻近结构受损，安全性更为理想[2]。然而，对于直径2 cm以上的肾结石，FURS治疗效率受到明显限制，故多数学者均建议行分期FURS[3]。但是否可代替m-PCNL成为首选治疗方案，临床未达成共识。因此，本研究将分期FURS与m-PCNL疗效和并发症等进行了前瞻性对照。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获取我院医学伦理委员会批准。纳入标准：明确单发肾结石诊断，结石直径＞2 cm，符合碎石术治疗适应证。排除标准：1）合并其他泌尿系结石或尿路感染、肾积脓、肾积水等其他泌尿系疾病；2）合并输尿管狭窄、畸形或肾脏解剖结构异常；3）既往已接受肾结石外科治疗。2014年8月至2017年10月152例患者签署同意书参加此次研究。由不参与手术医师使用随机数字表分成FURS组、m-PCNL组各76例，FURS组年龄（53.17±8.25）岁，结石直径（2.86±0.48）cm，结石CT值（981.35±176.24）HU，m-PCNL组年龄（52.96±8.34）岁，结石直径（2.99±0.50）cm，结石CT值（1012.57±168.59）HU，两组患者年龄、性别、结石直径、结石CT值等基线临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分期FURS

患者取截石位，将Fr 8.0/9.8 Wolf输尿管硬镜逆行置入术侧输尿管至肾盂输尿管连接处，肾集合系统内置入0.035英寸斑马导丝。将手术床调整至15°头低斜坡位，于X线监视下将Fr 12/14输尿管软镜通道鞘置入肾盂输尿管连接部下1 cm，沿软镜鞘置入Olympus P5纤维输尿管软镜[3]。明确镜鞘位置满意且未见输尿管肾盂穿孔损伤后，进入肾盂，确认结石位置，连接Versa Pulse PowerSuite Holmium Laser钬激光治疗机（以色列Lumenis Limited公司），将输尿管软镜退回肾盂输尿管连接部，保持镜体头部处于直线状态，置入200 μm光纤碎石，碎石功率10～30 W，碎石同时持续手工灌注生理盐水清洗术野[4]。将结石粉碎为直径1～2 mm的碎块，较大结石碎片可使用1.9 Fr取石篮取出。单次治疗目标为残留结石体积为原结石体积的1/3～1/2，术后常规留置Fr 5双J管，术后1～2 d未见并发症即可出院，术后2周再次行FURS治疗，方法与首次治疗相同，明确治疗效果满意后拔除双J管。

1.3 m-PCNL

麻醉、体位选择及输尿管硬镜置入方法与FURS组相同。调整为俯卧位，于超声引导下确认穿刺点，将18 G穿刺针置入目标肾盏，退出针芯，留置斑马导丝；切开皮肤、皮下1 cm，退出针鞘，扩张至Fr 18，将工作鞘置入目标肾盏。置入Fr 8.5/11.5，使用钬激光或气压弹道碎石，较大碎石使用工作鞘冲出，或使用取石钳夹出。输尿管内置入Fr 5双J管，留置Fr 14肾造瘘管，退出工作鞘。术后复查，若残留结石＞4mm，择期行二期m-PCNL[5]。

1.4 评价指标

以术后1个月复查KUB未见结石残留或残余结石直径＜4 mm为治疗成功[6]；血红蛋白下降水平以术前与术后1 d血红蛋白检测结果之差计算；记录围术期情况，统计总治疗费用。

1.5 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

FURS组总手术时间、平均治疗次数高于m-PCNL组，其术后下床活动时间短于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。URS组血红蛋白下降水平低于m-PCNL组，其总治疗费用高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较（x±s）

2.2 治疗效果和并发症

两组治疗成功率均为100.00%，但FURS组无结石残留率为64.47%，低于m-PCNL组的94.74%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。FURS组术后发生发热3例、输尿管石街1例，并发症发生率为5.26%（4/76）；m-PCNL组术后发生发热2例、肉眼血尿3例、需输血1例，并发症发生率为7.89%（6/76）。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者并发症均经对症处理后好转。

表2 两组治疗成功率比较（n/%）

3 讨论

我国是世界上三大结石高发国之一，泌尿系结石发病率为1%～5%，其中肾结石占40%～50%[7]。当较大的肾盏结石进入肾盂或输尿管后，有可能自行排出，但更多的是滞留于肾盂或输尿管中下段，并引发泌尿道堵塞甚至尿路梗阻。若无法及时解除梗阻，患者极易发生肾积水、肾实质受损甚至肾功能不全[8]。若患者结石直径超过0.6 cm或保守治疗效果不佳，应考虑及时手术[9]。由于传统开放性切开取石术存在创伤大、并发症多、恢复慢等弊端，近年来已逐渐被微创手术所取代[10]。

m-PCNL是在超声或X线引导下，通过建立经皮肾造瘘通道，利用肾镜联合气压胆道碎石或钬激光碎石的一种肾结石治疗方法[11]。FURS可借助人体自然排尿通道，联合钬激光达到碎石目的，在孤立肾合并结石、马蹄肾合并肾结石、肥胖合并肾结石等复杂性结石的治疗中也得到了广泛应用[12-13]。通常认为，直径在2 cm及以上的肾结石应首选m-PCNL治疗[14]。由于FURS对于较大直径结石的单次清除率较低，而盲目延长手术时间可造成术后发热、脓毒血症等并发症发生风险大幅上升[15]。因此，采取FURS需分期治疗，并将每次碎石时间控制在60～90 min内，以提高安全性。需要注意的是，分期FURS并非二期FURS，后者是对一期治疗后残留结石的补救治疗，而前者是通过术前评估完成碎石预案设定，术中强调主动取石，以确保碎石效果[16]。在本次研究中，两组患者治疗成功率均达到100%，印证了FURS治疗直径2 cm以上肾结石的确切效果，但FURS组直径＜4 mm残余结石率达到35.53%，且有报道显示，残余结石直径超过3 mm是肾结石复发的独立危险因素[17]，因此，如何进一步降低FURS术后残余结石直径、结石残余率，是亟待解决的一大挑战。

FURS治疗时间长、需二次麻醉，在总手术时间、平均治疗次数、治疗费用的对比中，FURS均处于劣势，虽然m-PCNL治疗周期短，但患者血红蛋白下降幅度大、术后恢复较慢，这也在一定程度上增加了出血、感染等并发症的潜在风险[18]。

总体而言，分期FURS与m-PCNL治疗直径2 cm以上肾结石的效果与安全性均值得肯定，前者拥有组织损伤小、术后恢复快的优势，而m-PCNL在彻底清除结石、节省治疗费用方面优势更为明显。