心博呼吸骤停患者复苏后神经系统恢复预后的影响因素

李孟秦 崔燕 赵双全 曹小平

我国是人口大国，也是心脏骤停高发的国家[1]。随着紧急医疗服务系统的发展和心肺复苏技术的不断改善，患者恢复自主循环（ROSC）比例有所提高。缺血性脑损伤是心搏呼吸骤停后患者死亡和致残的主要原因[2]，一项国外研究表明，ROSC后仅有2%～12%患者神经系统功能可恢复正常[3]。本研究将探讨影响心搏呼吸骤停患者神经系统预后的因素，探讨提高ROSC后神经系统恢复水平的方法并为临床预后判断提供参考。

1 一般资料

1.1 纳入与排除标准

1）年龄18～65岁；2）于院前和院内接受心肺复苏；3）ROSC后存活时间＞24h；4）心搏呼吸骤停前神经功能正常。排除恶性肿瘤患者及临床资料资料不完整者。

门茄采收后将下部老叶摘除，待对茄形成后，剪去上部两个向外的侧枝，形成双干枝，以此类推，当四门斗茄坐住后摘心，一般每株留5-7个茄子。

1.2 研究对象

2014年1月至2017年6月共41例患者符合标准纳入本回顾性研究，其中男23例，女18例。年龄31～62岁，心搏呼吸骤停原因包括恶性心率失常、急性心梗、窒息等。

2 方法

研究终点为患者院内死亡或复苏后28天，于ROSC后28天对存活者采用格拉斯哥-匹兹堡脑功能（cerebral performance categories，CPC）评分[4]评价神经系统功能，脑功能完好计1分；意识清醒中度脑功能残障记2分；有意识严重脑功能残障计3分；昏迷或植物性状态计4分；死亡或脑死亡计5分。1～3分为预后良好组，4～5分为预后不良组。比较两组患者性别、年龄、既往史、自主心跳恢复时间等一般资料，复苏方法，复苏后24h血乳酸（Lac）、血糖（GLU）、凝血酶原（PT）、活化部分凝血活酶（APTT）、肝肾功能，复苏后48h血压、脑电双频指数（BIS）、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）等指标变化。

本研究发现开始CPR的时间和恢复自主心跳时间是神经功能恢复的独立影响因素。大脑耐受缺氧的时限为5min，缺氧使环磷酸腺苷下降，血管活性物质功能下降，导致脑血管痉挛，脑组织受损[7]，缺氧时产生的神经活性物质破坏了神经细胞结构[8]。开始CPR时间越早、CPR持续的时间越短，脑组织缺血缺氧时间就越少，越有利于神经系统功能恢复。

文献表明，北美、欧洲、亚洲OHCA的发生率接近[5]，但我国复苏成功率尤其是发生在院外的OHCA复苏成功率仍然很低。ROSC后神经系统恢复状况亦不乐观。费敏等[6]收集2012年至2016年浙江省院外OHCA患者的流行病资料显示仅有0.8%存活出院且神经功能良好， CPC为1-2级。足以说明强调维持脑组织的灌流、实现脑功能的恢复是广大急诊工作中面临的重要课题。

3 结果

41例患者中死亡27例，其中48h内死亡10例，48h后死亡17例；14例存活，其中脑功能完好CPC1分4例，2分6例，3分2例，4分2例。神经功能预后良好组12例，神经功能预后不良组29例。对两组的临床资料和监测指标进行比较（表1）可见：两组间开始CPR时间、恢复自主心跳时间、48h内低血压状况、血乳酸、血糖、BUN、SCr 、BIS、NSE差异均有统计学意义，均是P＜0.05。将上述指标进行多因素回归分析（表2），显示影响神经系统预后的独立因素为开始CPR时间≤5min，恢复自主心跳时间≤20min，48h内出现低血压，BUN≤8mmol/L，SCr≤133μmol/L，BIS≥60，NSE≤120ng/mL，其中48h内出现低血压为不利因素，其余为保护因素。

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表1 预后良好组与预后不良组临床资料比较（x±s，n(%)）

表2 影响神经系统预后的多因素回归分析结果

4 讨论

SPSS21.0软件完成数据分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；等级资料采用秩和检验；多因素分析采用logistic回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

《语文课程标准》明确指出：语文课程要继承和发扬中华优秀文化传统，通过优秀文化的熏陶感染，促进学生和谐发展，使他们提高思想道德修养和审美情趣，逐步形成良好的个性和健全的人格。经典的古诗文是中华民族优秀传统文化的瑰宝之一。古诗文历史久远，言短意长，具有含蓄美、凝练美与胧朦美，但遣词造句与现代文迥然不同，因此更容易让课堂陷入枯燥乏味的困境。而古诗文都配有或浓墨重彩，或清淡优雅，符合意境，令人陶醉的图画。苏霍姆林斯基说过：“儿童是用形象、色彩、声音来思维的。”根据儿童的认知和思维特点，只要在课堂中充分利用好这些插图，定能在教学中有所突破。

ROSC后出现低血压提示包括中枢神经系统在内的多个重要脏器处于低灌注状态，低灌注明显不利于中枢神经功能的恢复。国外文献报道心脏骤停后常出现血流动力学不稳定，复苏初期脑组织再灌注血氧饱和度过高亦产生再灌注损伤，早期对缺血的神经元有害[9]。因此，ROSC后初期将血氧饱和度维持在94%～96%之间，可减少神经系统不良预后[10]。

在心肺复苏后约半数患者会发生急性肾损伤[11]，研究发现发生急性肾损伤的患者死亡率明显高于未发生者[12]。本研究进一步发现急性肾损伤和神经功能不良预后间有关联，复苏24h后肌酐值下降提示良好预后，若肌酐值不下降甚至不降反升预示着不良预后。NSE是神经元损伤的特异性标志[13]，其在脑脊液或血中的浓度水平可反映神经系统损伤的程度和范围。多篇文献已提示NSE可用来预测心肺复苏患者的神经系统损伤和恢复情况[14-15]。BIS是麻醉中常用监测指标[16]，作为一种量化的脑电监测技术，BIS可辅助进行意识判断[17]，Fabregas等[18]研究结果显示BIS值＞69时，脑损伤患者神经系统功能恢复良好的可能性＞90%。本研究也显示BIS＞69的患者神经功能恢复良好的可能性是恢复不佳甚至死亡的2.39倍。

心搏呼吸骤停患者复苏后机体发生了复杂的病理生理变化，复苏抢救的时间窗和复苏效果是影响患者神经功能预后的最主要因素，复苏后早期的血压值变化、肾功能、BIS、NSE等指标监测能够起到一定的预后评估作用。通常将ROSC后6h内作为初期阶段，6h～72h作为中间阶段，72h后作为恢复阶段，在恢复阶段前尽早预测评估患者预后有利于采取措施改善预后，优化医疗资源的配置。