颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化斑块易损性的价值

胡双琳 农美芬

动脉粥样硬化是临床常见且严重的血管性疾病，以颈动脉粥样硬化最为常见[1]。斑块易损性是反映动脉粥样硬化恶性转归的重要指标，易损斑块是一种具有破裂倾向、易于形成血栓并引发一系列不良心血管事件的危险斑块[2]。目前临床常用的颈动脉粥样硬化斑块易损性评估技术包括颈动脉超声、磁共振血管成像、数字减影血管造影等[3]，本研究根据颈动脉内膜剥脱术后病理检查结果，研究颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化斑块易损性的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自广西壮族自治区人民医院2015年3月至2017年8月接受筛查且明确颈动脉粥样硬化诊断的患者中进行筛选，共选择行颈动脉内膜剥脱术治疗且术前颈动脉超声参数、术后病理资料保存完整的患者71例进行回顾性分析。

1.2 病理和超声斑块评判标准

患者颈动脉内膜剥脱术后斑块均以4%多聚甲醛溶液固定，标本脱钙、脱水后石蜡包埋，以4 mm层厚行组织切片，根据HE染色结果及斑块内纤维帽、脂质坏死池、出血、钙化及纤维化情况判断斑块性质[4-5]，易损斑块诊断标准包括：1）斑块内可见大量炎性细胞浸润，如单核细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等，活动性炎症明显；2）偏心性脂质核心占据斑块面积40%以上，表面覆盖薄纤维帽；3）可见血管内皮不同程度脱落并伴有表面血小板凝集；4）可见裂隙样斑块；5）管腔狭窄超过90%。颈动脉超声评估易损斑块标准为内部可见大片回声斑块或伴有斑块形态不规则、纤维帽不完整、斑块内见血流信号、斑块内出血；稳定斑块标准为中等回声或强回声均质斑块，斑块形态规则、表面光滑且纤维帽完整[6]。

1.3 分析方法

以病理检查结果为金标准，计算颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化斑块易损性的效能。诊断效能包括灵敏度、特异性及一致性，灵敏度以真阳性与真阳性、假阴性例数之和的比值计，特异性以真阴性与真阴性、假阳性例数之和的比值计；一致性分析采用Kappa检验，Kappa值≥0.75提示一致性极好，0.4＜Kappa值＜0.75提示一致性好，Kappa值≤0.4提示一致性差[7]。

2 结果

71例患者术后共获取斑块77个，其中易损斑块59个，稳定斑块18个。

以病理检查结果为金标准，颈动脉超声评估易损斑块的灵敏度为98.31%（58/59），特异性为77.78%（14/18），Kappa值=0.808≥0.750，一致性极好（P＜0.05）。见表1。

表1 颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化斑块易损性的效能分析（n/%）

3 讨论

颈动脉粥样硬化是冠心病、缺血性脑卒中发生发展的重要病理和临床基础，长期严重颈动脉粥样硬化可导致颈动脉狭窄，而约有25%的缺血性脑卒中由颈动脉狭窄引发[8]。颈动脉粥样硬化斑块包括易损斑块、稳定斑块两种类型，前者被认为是心脑血管病变及急性灌注动脉病变的最主要的始动环节和最重要的病理基础[9]，因此，准确评估颈动脉粥样硬化斑块易损性，是了解患者心脑血管事件发生风险并指导早期干预的重要前提[10]。

CT血管造影、数字减影血管造影能够为颈动脉狭窄程度的评估提供可靠参考，但对管壁斑块性质的评估存在局限性，其原因与无法获取病变血管壁斑块形态结构、斑块回声特点及斑块内血流信号有关[11]，同时，上述检查方法均需有创操作，较差的可重复性及高昂的检查成本也使其应用明显受限[12]。

彭雯佳等[13]采用高分辨率磁共振评估颈动脉粥样硬化斑块易损性，敏感性、特异性分别达到90.00%、83.33%，符合临床诊断需求。虽然MRI能够清晰显示斑块形态学结构及内部成分，但对于造影剂过敏、内置金属起搏器的患者而言， MRI检查的开展存在禁忌，加之MRI费用高、技术复杂，仍难以成为颈动脉粥样硬化斑块的首选评估手段[14-15]。

既往已有报道，易损斑块的超声图像多见低回声，其原因与斑块内出血、不规则斑块破裂、新鲜血栓形成、斑块内部脂质核心成分增多有关，且病理分析可见斑块内大量红细胞、含铁血黄素沉积等改变，与超声图像特征变化具有一致性[16]。基于上述成果，此次研究就颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化斑块易损性的价值进行了分析，结果显示，颈动脉超声对易损斑块评估的灵敏度、特异性分别达到98.31%、77.78%，且Kappa值超过0.75，说明颈动脉超声能够为颈动脉粥样硬化斑块易损性的评估提供可靠参考。在易损斑块病理特征的观察中，可以发现，斑块的易损性与其内部成分及形态结构有关，如斑块内溃疡、纤维帽缺损、斑块破裂、出血及血栓形成均可造成颈动脉狭窄、缺血性卒中发生风险上升[17]，而斑块内较高的脂质及出血成分占比也意味着更高的破裂风险。

需要注意的是，与HRMRI相比，颈动脉超声评估易损斑块的特异性偏低，意味着该技术可能导致临床误诊率升高，其原因一方面可能与颈动脉超声图像质量受操作者主观因素影响明显有关，另一方面，超声在颈动脉前壁或后壁处产生的衰影可能造成斑块内部低回声结构显示不清，影响诊断结果[18]。一般而言，颈动脉分叉水平上下方1.5 cm范围内是动脉粥样硬化斑块好发部位，应强调超声检查中该部位图像的获取与仔细分析。同时，在观察图像回声特点的基础上，重视颈动脉横断面及纵切面的多角度、多参数观察，亦有望提高颈动脉粥样硬化斑块易损性评估准确性。此外，得益于颈动脉超声实时、无创、操作便捷的特点，该技术亦可为颈动脉粥样硬化患者颈动脉内膜剥脱术后疗效评估、病情追踪提供可靠参考，在指导临床个体化治疗、改善患者预后质量方面也有着重要意义。

综上所述，颈动脉超声能够为颈动脉粥样硬化斑块易损性的评估提供可靠参考，易损斑块一般以斑块内部大片低回声或斑块形态不规则、纤维帽不完整、斑块内可见血流信号或出血为主要特点，与稳定斑块的超声图像特征存在一定差别，据此可做出斑块易损性的初步评估并指导临床诊治，而进一步提高该技术评估斑块易损性的特异性，是今后临床研究需要关注的重点方向。