半紧密型护理管理模式在医联体建设中的应用*

——顾志娥 胡娅莉 王 艳 王加凤

为深化医药卫生体制改革，健全分级诊疗体系，建立医疗、护理、康复有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及区域医疗中心的带头作用，为促进扬州市卫生事业全面健康发展，满足人民群众日益增长的医疗、预防、保健、康复需求，2015年4月，江苏省苏北人民医院根据扬州市委、市政府的决定，成立以该院为核心医院，10家公立乡镇一级医院为成员单位的区域性医疗联合体。组建的医疗联合体(以下简称“医联体”)[1]成为利益共同体和责任共同体，属半紧密型管理关系[2]。医联体实行理事会领导下的总监负责制, 遵循资源共享、优势互补、分级诊疗、实现共赢的原则,签约患者可优先在医联体内检查、治疗等。随后，该院组织各部门(包括护理)专家对10所医联体成员单位进行现场调研。结合调研结果，2015年8月16日该院护理部选派护理专家和护理骨干到10所一级医院开展现场护理管理和技术帮扶。经过18个月的探索与实践，半紧密型的护理管理组织架构逐渐形成，在医联体工作中取得一定的效果。

1 医联体成员单位基本情况

1.1 医联体成员单位护理人员结构及继续教育情况

10所医联体成员单位护士共计145名，均为女性。其中，副主任护师10名，占6.9%；主管护师42名，占28.97%；护师42名，占28.97%；护士51名，占35.16%。本科38名，占26.21%；大专71名，占48.97%；中专36名, 占24.83%。工作年限1年～3年26名，占17.93%；4年～10年32名，占22.07%；10年～20年32名，占22.07%；20年以上53名，占36.55%。10所医院床位共计487张，床护比1：0.29。其中12名护士曾在上级医院进修，5名护士参加过市级继续医学教育项目，进修培训率11.72%。

1.2 医联体成员单位存在的共性问题

1.2.1 护理管理薄弱 护理管理组织体系均为一级管理模式，采取护士长负责制。护士长身兼数职，需承担病房、门诊及手术室护理管理工作，还需参与病房值夜班。护士长自身缺乏质控意识和能力，也无暇参与质控。护士长无二次绩效分配权，难以用绩效杠杆调动护理人员工作积极性。护理台账资料零星，无健全制度、流程、护理常规及应急预案等；护理人员工作职责不明确，护士除完成病房护理工作外，还需参与慢病与公共卫生管理工作；护理人员还需从事非护理工作，如收费和药房发药等。护理队伍建设不被重视，人力资源结构老化。病区基础管理欠缺，如抢救设备和器材不全、各类药品管理不规范。

1.2.2 护理质量缺内涵 均采用功能制护理模式，护理人员仅以完成患者的静脉输液、各种注射为主，几乎不为患者提供生活照护、健康教育、康复指导等；患者均未使用腕带进行身份识别，无手术安全核查单，病房无安全警示标识；未开展理论和技能培训；未开展护理查房及护理例会。

1.2.3 医院感染管理滞后 医院感染管理工作由从未接受过市级以上院感专项培训的护士长或供应室护士兼任；医院硬件条件较差，如无感应式水笼头、干手设施及浓度监测试纸等；医护人员院感知识陈旧，思想上不重视，手卫生依从性差，病区环境不整洁，各类物品混放；院感台账资料缺失。

2 建立紧密型护理管理模式

选取2014年2月-2015年7月医联体成员单位的护理状况为实施前，实施前采取护士长负责的一级护理管理模式；选取2015年8月-2017年1月医联体成员单位的护理状况为实施后，实施后采取半紧密型三级护理管理模式，具体方法如下：

2.1 半紧密型三级护理管理组织架构

医联体护理管理工作是一个开拓性的探索，没有任何现成的经验可以借鉴。主体单位参照梅奥团队服务管理模式[3]，这种组织结构能够在较大程度上提升医院管理的专业性，用最短的时间发现存在的问题并提出纠正意见[4]。医联体的护理管理工作主要由护理专家组负责，建立了以护理专家组管理为主线的三级半紧密型护理管理组织架构 (见图1)。

图1 三级半紧密型护理管理组织架构

2.2 明确人员结构与联动方式

护理部根据“人岗匹配、能级对应、满足需求、注重实效”的原则遴选下派专家和骨干。护理专家组由4位主任护师和6位副主任护师构成，他们均在医院担任护理管理者，具有丰富的管理经验。每批护理专家到对口的医联体成员单位进行为期12个月每周1天～2天的帮扶指导。护理骨干30名，均为各护理单元总责任护士，每批护理骨干至医联体成员单位需常驻1个月，在护理专家的指导下参与护理管理，落实护理专家分阶段指导内容。

2.3 明确工作职责

2.3.1 总监 护理部主任对10所医院进行护理调研；编写医联体专用教材：《基础护理》(21个章节)、《急救护理》(8个章节)、《内科护理》(36个章节)、《外科护理》(41个章节)、《院感知识》(10个章节)、《护理管理》(8个章节)，制作25个常见疾病护理多媒体课件，对每批驻点护理骨干进行集中培训，明确其工作职责和考核标准；每周六上午举办驻点护士座谈，听取汇报，指导下一步工作。

2.3.2 督导 护理专家根据《一级医院评审标准》对医联体成员单位分阶段指导，首先加强基础管理，重点对清洁卫生、环境整洁、消毒隔离方面进行指导，再逐步完善流程、设施设备配备，满足患者需求。专家指导以现场指导为主，实地评估成员单位需求，给予技术性帮扶指导，并协助双向转诊患者；帮助成员单位建立和完善相关规章制度，进行应急预案演练；对住院患者护理质量进行现场检查指导，重点包括患者身份识别、核查、抢救设备等方面；组织护理管理及专业知识的培训；现场查看行政安全管理状况，帮助查找问题，给予指导和追踪改进情况；督查驻点护士职责落实情况，并帮助驻点护士及时解决其工作中存在的困惑。

2.3.3 联络员 驻点护理骨干在护理专家指导下，帮助护士长建立各种护理质量检查标准，指导护士长进行质控；协助护士长完善一级医院常见疾病的护理常规、梳理工作流程；每天对医联体成员单位护士长的护理管理工作进行巡查指导；对住院患者的护理质量进行现场查看，对存在问题及时给予指导并协助解决；组织护理业务培训、基础操作和急救技能培训；指导护理实景查房，主持或参与抢救患者，进行疑难操作；举办健康教育讲座，参加苏北人民医院健康服务团队下村卫生站送医服务。

表1实施前后基层医院护士工作满意度比较(n=100)

工作稳定感工作被认可度薪酬待遇体现外出进修学习综合成就感很满意实施前98326实施后141351412满意实施前6542191329实施后6852205141一般实施前1636485445实施后1227492332不满意实施前710242418实施后56211013很不满意实施前34672实施后12522Z-1.648-2.267-0.739-6.637-2.397P0.0990.0230.4600.0000.017

表2实施前后基层医院患者就医满意度比较(n=147)

就诊环境护士态度护士技术健康教育病区综合管理很满意实施前2819161124实施后3923282533满意实施前7876761970实施后8387803078一般实施前3235326741实施后1927207128不满意实施前916204113实施后5816197很不满意实施前346122实施后12321Z-2.584-2.2168-2.245-4.723-2.456P0.0100.0300.0250.0000.014

3 效果评价

3.1 医联体成员单位护士工作满意度

参考相关文献，结合该院护士工作满意度表，自行设计医联体成员单位护士工作满意度调查表。该表经相关专家讨论与修定，测量其信度系数为0.741。内容包括工作稳定感、工作被认可度、薪酬待遇体现、外出进修学习、综合成就感。回答选项设“非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意”。在2015年7月中下旬调研时发放满意度调查表各100份，回收100份，回收率及有效率均为100%。

3.2 医联体成员单位住院患者就医满意度

使用扬州市卫生局设计的住院患者就医满意度调查表，调查项目包括患者对就诊环境、护士态度、护理技术、健康教育、病区综合管理满意度。此调查表经相关专家审定，信度系数为0.762，回答选项同前。抽取2014年扬州市卫生局对乡镇卫生院住院患者就医满意度调查表150份，医联体工作开展后第18个月对住院患者150位患者进行随机调查，收回有效问卷147份，回收率98%。

3.3 结果

数据采用SPSS 18. 0 统计软件进行处理,满意度对比采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

医联体背景下实施半紧密型三级护理管理组织架构前后基层医院护士工作满意度的比较见表1，基层医院患者就医满意度比较见表2。

4 讨论

4.1 半紧密型三级护理管理模式达到“双赢”

根据前期调研的结果，并结合每所医院的实际情况，护理部和10名对口联系的护理专家共同制定出分阶段指导内容计划。每周一和(或)周五护理专家至对口医联体成员单位对其规章制度建设、工作流程合理化修订、专业知识培训、消毒隔离工作落实、护理管理理念植入等工作进行现场指导。驻点护理骨干在专家指导的基础上，对医联体成员单位护士长进行当前质量标准培训，护士长指导护士根据实际条件贯彻执行，驻点护理骨干每天跟踪指导、督促、检查、关注改进措施的落实。在循环反复的磨合中，半紧密型三级护理管理组织模式保证了医联体工作顺利、有效开展。基层护理工作渐渐步入规范，驻点护理骨干的管理水平也得到进一步提高，达到“双赢”效果。

4.2 提高了基层医院护士和患者满意度

基层医院护士很少进修或参加继续教育学习。从2015年8月-2017年1月，10所一级医院有30名护士至主体单位完成护理进修，200余名护士被免费邀请至主体单位参加各级各类继续教育学习班。此外，主体单位每周下派的护理专家都会结合当地医院的需求进行现场授课。通过多途径、多举措、最大限度地让其接受主体单位的系统化、规范化培训,达到在职教育培训“零距离”的目的[5]，提升成员单位护士临床实际工作能力，同时发挥医联体主体单位“领头羊”的作用。从表1可以看出，实施半紧密型三级护理管理组织架构后基层医院护士工作被认可度、外出进修学习、综合成就感均大于实施前，P<0.05，具有统计学意义。

护士工作满意度的提高有助于提高患者满意度。哈佛大学的一项调查研究表明，员工满意度每提高3个百分点，顾客满意度就提高5个百分点[6]。现在，当地患者不用出远门，就可以享受到三级医院医疗护理服务。从表2可以看出，实施半紧密型三级护理管理组织架构后基层医院患者对就诊环境、就诊态度、护士技术、健康教育、病区综合管理的满意度均较实施前提高，P<0.05，具有统计学意义。调查显示，以前护士仅输液，较少进行药物知识宣教，现在护士对患者的健

康宣教不仅包括用药还有饮食及用药指导，且健康教育覆盖率也越来越高。

医联体是国家当前卫生改革高度关注的重点和热点[7-8]，医联体护理管理工作是一个开拓性的探索,没有任何现成的经验可以借鉴。实践证明，半紧密型护理管理模式在医联体工作中是切实可行的，能够提高基层医院护士和患者的满意度，医联体工作也让主体单位护理人员充分认识到做好这项工作的重要意义，能真正让优质护理资源“沉下去”，促进护理技术真正深入并惠及基层百姓，让当地老百姓得到更多的优质医疗护理服务，真正把基层医院护理能力和水平“提上来”，让乡镇百姓在家门口就能享受到大医院放心、安全、高效、优质的医疗卫生服务。