精益六西格玛在优化手术标本处理流程中的应用*

——周 萍 姚 瑶 谭 峰 冯常森

标本组织病理学诊断是疾病诊断的最可靠方法之一，是制定术后治疗方案的重要依据。手术室是病理标本集中的场所，手术标本管理及送检必须由外科医生、病理科医生、手术护士、标本送检员等共同完成。我国《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》对手术标本处理提出了明确要求，即标本从离体到固定时间≤30min，手术标本处理合格率≥95%[1]。精益六西格玛是精益方法与六西格玛管理的有机融合，是一种以最经济高效的生产或服务流程满足顾客需求，通过识别浪费、减少波动从而降低成本、提高产品和服务质量的科学的流程管理方法[2-3]。南方医科大学珠江医院选定“优化手术标本处理流程”为改进项目，通过DMAIC改进模式[4]，规范了手术标本处理程序，缩短了离体固定时间，保证了标本质量，确保了病理学检测的准确性与及时性，降低了假阳性或假阴性结果的发生率。

1 DMAIC实践

1.1 界定阶段(Define)

根据项目范围，医院成立由质量管理部门、临床科室、病理科、麻醉科、信息部门等为核心的跨部门项目团队，绘制流程图(图1)，定义项目范围，涵盖器械护士承接标本至标本定位保存全过程，确定标本离体至固定时间、手术标本处理合格率为关键质量特性，制定项目计划工作表。

图1 改进前手术标本处理流程图

1.2 测量阶段(Measure)

项目组根据手术标本处理流程，设计“手术标本处理质量查检表”，指派专人对1 056例病理标本进行跟踪调查。经统计，标本离体固定均值为213min，手术标本处理合格率为90.7%，均未达到上级要求，有较大改进空间。

1.3 分析阶段(Analysis)

1.3.1 价值流图分析 价值流图是一种帮助了解流程的可视化工具，目的是发现过程浪费和确定需要改善的地方，为改善活动确定蓝图和方向[5]。项目组针对手术标本处理关键环节，绘制改进前价值流图，见图2。经分析，导致标本离体固定时间长的原因是器械护士承接离体标本后，巡回护士未立即进行标本固定，还要经过记录信息、标记标本、首次核查、定位放置、展示标本、开具申请、二次核查等7个环节，直至手术结束才固定标本，从而导致标本处理缺陷发生。

1.3.2 鱼骨图分析 项目组全体成员召开头脑风暴会议，针对改进重点，按照人员、程序、制度、场所/设施4方面展开原因分析，并绘制鱼骨图，见图3。

1.3.3 因果矩阵分析 利用因果矩阵方法对鱼骨图罗列原因进行进一步筛选，确定影响手术标本处理流程的关键可控因素。首先，项目组讨论确定手术标本处理流程中的

过程输出缺陷，并根据每个输出缺陷影响程度赋予权重。其次，按手术标本处理流程，列出输入变量，并评估每一输入变量与各个输出缺陷的相关系数。再次，将每个单元格的相关系数乘以该列对应的输出变量权重加和，得出项目重点关注因素。最终筛选出10个关键因素，分别是：流程环节繁琐，流程设置不合理，标本处理不规范，记录患者信息错误，标记标本信息错误，申请单内容不完整，容器选择不符合要求，固定液浓度不符合规范，固定液量不符合规范，标本未专柜存放等。

1.4 改进阶段(Improve)

针对筛选出的关键因素，项目组运用精益ECRS分析法(取消Eliminate、合并Combine、重排Rearrange、简化Simplify)，结合行业规范，讨论制定系列针对性改进措施，对影响手术标本处理流程的主要因素进行系统改进。

1.4.1 流程再造 针对价值流图分析结果，项目组开展流程再造，将手术标本处理流程由改进前的11个环节缩短为9个环节。同时，将“固定标本”环节提至“承接标本”后，即医生切除病变组织交给器械护士，器械护士立即交由巡回护士进行离体固定，见图4。此外，改进了病理检查申请流程，建立了网络预约系统，手术医生术前必须通过网络系统预约并打印申请单，防止了申请无计划、信息填写不全等错误出现。

图2 改进前手术标本处理关键环节价值流图

图4 改进后手术标本处理关键环节价值流图

图3 手术标本处理缺陷影响因素分析

1.4.2 手术标本信息化管理 首先，根据《三级综合医院评审标准(2011版)》《临床技术操作规范-病理学分册》等指南和行业标准要求，建立网络石蜡病理和术中冰冻病理申请单模板，包括标本采集、固定、送检时间以及标本和申请单核对人确认签名等，强化每个操作环节时间、地点和人员等关键信息的记录。其次，实施手术标本标记条码信息化管理，既方便了手术室及病理科工作人员的登记核对和费用确认，又杜绝了以往由于手工书写不规范而造成的失误，确保了标本的唯一性、可靠性。再次，实现病理诊断结果网络报告，在规定时间内出具结果后立即上传至电子病历系统，并在结果出具5分钟内以短信形式发送给申请医生，方便医生及时掌握患者病理诊断报告信息。

1.4.3 手术标本处理标准 一是将开放式容器改为自带专业配置固定液的密闭式容器，保证溶液浓度、质量达标及不易渗漏。二是明确规定固定液量为被固定标本体积的5倍～10倍，护士需根据标本体积选择不同规格容器，并根据容器表面刻度确保固定液量准确。三是要求术中巡回护士标记、固定标本后必须立即定位放置于器械车下层。四是采用透明、密闭式整理箱对标本存放柜按手术间分区一室一箱独立存放，并在标本室配备密码锁，安装摄像头，有效保证手术标本的安全。

1.4.4 规范化培训 针对标本处理环节涉及不同地点、不同人员、不同操作问题，对外科医生、手术护士、标本送检人员制定不同培训方案，展开分类别、分层级培训和考核，内容涵盖手术标本处理、送检相关知识、标本处理相关法律问题及案例分析等，确保人人知晓、全员合格。

1.4.5 手术标本监督管理 制定病理标本送检工作制度，明确病理标本处理工作标准及流程，对改进后的9个流程节点均设立质控点，采取前瞻性防范措施，并将责任落实到人。质量管理部门将标本质量作为独立指标纳入考评体系，建立长效考评机制，通过信息简报等定期反馈，并与手术室及时沟通。

1.5 控制阶段(Control)

为进一步巩固改善效果，项目组通过完善制度、规范流程、系统控制等对手术标本处理流程实施持续的过程测量和控制。第一，完善医护人员岗位职责，建立《手术标本管理制度》《医护相互监督制度》《手术标本二级管理制度》等，将手术医生纳入手术标本管理质量控制对象，强调医护协调、沟通的重要性，有效增强了工作人员的责任心。第二，细化手术标本处理标准操作规程及应急预案。第三，通过手术病理标本信息系统对病理数据进行实时采集，运用控制图等进行实时监控，及时发现缺陷并针对性改进，实现了病理标本处理流程和质量优化的创新。

2 效果

经过持续改进，标本从离体到固定时间均值由213min缩短为3.1min，手术标本处理合格率由90.7%提高到96.0%，达到了《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》要求。对改进前后两组数据分别进行Mann-Whitney检验与2-Pr-oportion检验，P值均为0.000<0.05，表明改进前后存在统计学差异，改善效果显著。

3 结语

本研究以优化手术标本处理流程为着眼点，采用精益六西格玛管理方法，运用DMAIC过程改进模式开展项目实证研究，通过客观调查、科学分析，找出了关键过程和关键原因，并针对性改进，取得了明显的改善效果。精益六西格玛的核心是用数据说话，聚焦过程改进，以客观数据为依据，有效发现管理过程浪费。对管理层而言，有数据测算基础的问题及改进措施易于被接受；对医护人员而言，定期用数据讲评分析原因、取得成效和可改善空间，不仅鼓舞了士气，而且使越来越多的员工开始关注和支持这项工作，增加了各部门间的凝聚力。在实施精益六西格玛的过程中，基于新流程的规章制度也更易于被医护人员认可和遵守，促进了医院质量管理的标准化和规范化。