利用信息化手段提高日间手术护理质量

——陶 然 傅晟静

日间手术(Ambulatory Surgery)是指择期手术患者在完成术前检查和预约的基础上，在一个工作日内入院、手术，并在24 小时内出院的一种手术模式[1]。由于周转率快，日间手术能够充分利用医疗资源，同时满足现代人快节奏的治疗康复需求。但是，过短的留院时间带来了新的护理难点。本研究前期调查显示，日间手术患者健康知识掌握程度明显低于普通手术患者。如何充分利用各种手段，为患者提供更加方便可及、有针对性的健康教育，是提高日间护理服务质量的关键所在。

本研究拟利用信息化手段，从门诊开始，直到患者出院后，对患者进行全程、全方位，根据患者病种、术式、时间点进行精准化推送的健康教育，以解决健康相关知识缺乏这一护理问题，以及由此引起的一系列生理、心理并发症，进而改善患者就医体验，提高患者满意度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月在上海市第一人民医院日间医疗部行妇科手术患者为对照组。2017年3月在该院日间医疗部行妇科手术患者为试验组。入选标准：(1)年龄≥18岁，≤70岁；(2)能够熟练使用智能手机；(3)自愿加入研究并愿意接受电话回访。排除标准：(1)眼部疾患患者；(2)有颈椎、腰椎、头痛病史者；(3)既往有精神病史者；(4)半年内经历严重应激事件者。两组共发放问卷140份，回收140份。剔除项目回答不全、遗漏的问卷，其中有效问卷125份，有效率为89.29%。参与研究的患者年龄为18～63，均数±标准差(31.02±9.85)岁，其中对照组62例，年龄(29.98±8.51)岁；试验组63例，年龄(32.05±10.99)岁。两组年龄、文化程度、职业、婚姻状况、与家人关系、家庭收入等无统计学差异。

1.2 研究工具

1.2.1 基本资料调查表 内容包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业状态、家庭关系、医疗付费方式、家庭经济收入等信息。

1.2.2 状态焦虑问卷(STAI) 状态-特质焦虑问卷(STAI)是由Spielberger 1977年编制，并于1983年修订的一种自评量表，包含状态焦虑问卷(S-AI)和特质焦虑问卷(T-AI)两个分量表，各有20项。其中S-AI主要用于评定此时此刻的或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，可用来评价应激情况下的状态焦虑。本研究选用此量表，采用1级-4级评分法，“1”表示完全没有，“2”表示有些，“3”表示中等程度，“4”表示非常明显。各条目评分累加可得总分，总分范围为20～80，分值越高表明患者的焦虑程度越高。

1.2.3 健康知识知晓度问卷 该问卷为杨霞等2010年研制，用于测量日间手术患者对疾病及手术相关知识的掌握程度[2]。内容包括手术相关知识、术前健康知识、术后健康知识3个维度19个问题。题目为选择题的形式，按三分法评分，回答“完全掌握”评3分，“部分掌握”评2分，“未掌握”评1分，总分19～57分，累积得分越高说明健康知识知晓度越高。经测定，该问卷内容效度指数(CVI)为0.932；Cronbach'α值为0.86,具有良好的信度和效度。

1.2.4 护理满意度测量表 使用经修订的外科手术患者护理满意度测量表。该测量表由杨霞等2010年制定，用于日间手术患者满意度测评，共10个条目，题目为选择题形式，按三分法评分，回答“满意”评3分，“一般”评2分，“不满意”评1分，总分10～30分，累积得分越高说明患者满意度越高[2]。内容效度指数(CVI)为0.932，Cronbach'α值为0.86，具有良好的信效度。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 采用现有健康教育方法：(1)患者门诊当日初步确定行日间手术后由门诊医生进行口头健康指导，包括预约、住院手续办理流程、日间手术方式、费用、术前注意事项等。(2)入院前一天，日间医疗部护士电话告知患者日间医疗部方位、入院手续办理流程、需携带物品等。(3)住院期间，护士向患者面对面介绍病房环境、医院规章制度、手术前后注意事项，辅助以视频滚动播放、宣教手册等多样化健康教育方式。(4)出院前，护士向患者面对面介绍出院手续办理方法、复诊时间及注意事项、家庭护理要点等，辅助以健康教育手册。(5)患者出院后3日，护士电话随访患者满意度及术后并发症情况。(6)每次复查前，客服人员电话提醒患者按时就诊。

1.3.2 实验组 在常规健康教育基础上，增加基于信息平台的健康教育，从门诊开始，到出院后，对患者开展全程延续性、精准的健康教育。具体实施方法为：

(1)服务模式。建立日间微信企业号和服务号，患者使用服务号，医护人员使用企业号，由客服人员过滤所有对话内容，形成医患、护患间的双向保护。同时采用后台关联微信服务号和企业号的方式，让信息精准的在患者、医生和护士三者间传达(见图1)。①后台。后台由日间医疗部的护士管理，从医院系统给出的安全接口实时接收数据流，自动收集患者就诊、入院预约、手术、责任医生、化验报告等信息，根据患者疾病种类和就医进程，为患者自动化推送院前、术前、术后、离院各个阶段相关宣教内容。患者出院后系统将根据设定触发随访，也可支持电话随访。系统还会自动关联门诊医生，患者的化验报告会自动发送给所关联的门诊医生，医生可在企业号的手机端查看化验报告，根据报告结果决定患者是否适合日间手术，在界面上的菜单栏做出选择后，系统自动将医生的决定通过服务号推送给该患者(见图2)。另外，后台还可以接收患者通过服务号向医护人员提出的问题，由后台管理人员进行初筛。如为通用常见问题，可直接推送模块化答复；如为个性化问题，可由管理人员手动选择推送给责任医生或护士(见图3)。②企业号。医护人员注册成为企业号用户后，可通过后台获取自己管辖患者的就诊信息、化验报告，也可接受经过后台管理人员初筛后推送的患者提问并作出在线回复。③服务号。日间医疗部的患者从门诊开具入院证起便可关注“上海市一日间”微信服务号，通过短信系统进行患者身份校验便可成功注册。注册后，患者将在诊疗过程中各个环节收到系统自动推送的有针对性、时效性的宣教信息，可查阅自己的化验结果及医生的手术决定，可进行在线提问及在线满意度测评。

图1 系统示意图

图2 化验/病理报告推送流程

图3 在线问答流程图

(2)团队组建。以日间医疗部护士为主体，手术医生为顾问，组建微信服务团队。

(3)宣教内容。根据日间手术护理常规及对照组健康知识知晓度调查结果，制定健康宣教内容。按入院前、手术前、手术后、出院后四个模块对患者进行健康教育。①入院前宣教。医生为患者预约住院后，系统会自动抓取信息，并向患者推送事先在后台设置好的入院前宣教模块内容。主要包括：医疗团队介绍、日间医疗部环境及周边生活设施介绍指引、入院手续办理方法、住院手术流程、所需携带生活用品、疾病相关知识、手术检查方法简介等。在此期间，如因故手术取消，医生可通过企业号用户端界面的快捷按钮向患者发送手术取消通知。②术前宣教。手术预约后，系统也可自动抓取信息，并按后台设置好的术前宣教模块及时间点向患者推送精准的术前宣教信息。内容主要包括：手术时间、手术检查方式、手术费用、麻醉方式介绍、手术室环境介绍、术前准备、围术期注意事项等。③术后宣教。手术后，系统将自动向患者推送术后注意事项、随访相关事宜，出院办理方法等。并可在线填写住院满意度问卷。④出院后宣教。患者出院后的一段时间内仍将收到系统自动发送的宣教信息。内容包括：复诊提醒、出院后家庭护理知识及在线出院满意度调查等。

(4)实施方法。在门诊诊室、日间手术室护士台放置微信服务号二维码，医生为患者开立入院通知单后，介绍其关注订阅号，患者可自主选择模块，根据提示内容回复相关数字可获得相关信息推送。日间医疗部护士每天保持至少一人在线30分钟，对患者提问进行后台管理。每季度对后台宣教模块和内容进行维护更新，必要时及时更新。

1.4 资料收集方法

本研究采用调查问卷收集资料。入院当天护士面对面指导患者填写“基本资料调查表”及“状态焦虑问卷”，对文化程度不高或其他因素不能自行填写者，由护士解读，患者自己评定，护士代为填写。出院前护士指导患者填写“健康知识知晓度问卷”及“护理满意度测量表”。填写方法同上。出院后两周，护士电话回访患者，再次询问并填写“护理满意度测量表”。

1.5 资料分析方法

将原始数据资料经两人检查核对后输入数据库，使用SPSS 22.0统计软件进行数据的综合分析。采用描述性统计方法中的频数、百分比、平均值和标准差描述患者的基本资料、焦虑程度、满意度及健康知识掌握程度，采用t检验比较两组焦虑、健康知识知晓度、出院满意度得分差异；P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康知识知晓度情况

对照组健康知识知晓度总分45.06±7.76，试验组知识知晓度总分48.10±3.56，两组相比有统计学差异(P<0.01)。其中，术前手术室环境介绍、术前注意事项、手术麻醉方式、手术费用、手术必要性、术后康复知识等条目得分高于对照组，结果有统计学意义。两组比较情况详见表1。

2.2 干预前后对比

两组焦虑、出院满意度比较见表2。

3 讨论

3.1 有效的健康教育是提高日间手术护理质量的重要环节

由于日间手术患者大多在24小时内完成入院-手术-出院这一流程，真正能够在病房接受健康宣教的时间非常短暂。短时间内大量信息的灌输使得健康宣教效果非常有限。国外利用入院前的空间实施必要的护理干预，取得了良好效果[3]。也有研究提示，在患者出院后继续为其提供充分的健康教育与指导与其术后康复呈正相关[4]。但就目前国内情况来看，日间手术患者健康教育往往通过电话访谈及门诊医生的指导等方式开展，访谈交流时间极其有限。在现有人力资源情况下，如何通过有效手段延长护患沟通时间，拓展健康宣教的深度、广度，提高护理满意度，是提高日间手术护理质量的关键点之一。

表1对照组与试验组健康知识知晓度得分比较

项目对照组(n=62)试验组(n=63)tP术前检查内容及意义2.34±0.512.33±0.480.060.951术前心理疏导2.31±0.502.48±0.50-1.890.061术前手术室环境介绍2.31±0.472.76±0.43-5.690.000*术前注意事项2.42±0.502.62±0.49-2.260.025*术前身体准备2.39±0.492.48±0.50-1.000.319术前体位训练指导2.35±0.522.52±0.50-1.850.066手术流程2.39±0.492.52±0.50-1.540.127手术麻醉方式2.32±0.572.62±0.49-3.130.002*手术费用2.32±0.542.62±0.49-3.230.002*手术治疗效果2.37±0.492.48±0.50-1.190.237手术时间安排2.35±0.482.48±0.50-1.380.171手术必要性2.50±0.502.86±3.53-4.580.000*术后用药知识2.40±0.532.57±0.50-1.830.069术后随访知识2.37±0.552.52±0.50-1.620.108术后康复知识2.39±0.522.67±0.48-3.130.002*术后切口护理知识2.40±0.532.29±0.461.330.184术后饮食2.42±0.502.57±0.50-1.710.090术后不适及应对方法2.40±0.502.38±0.490.250.801术后疼痛情况及缓解方法2.31±0.502.33±0.48-0.310.758总分45.06±7.7648.10±3.56-2.800.006*

*P<0.05

表2对照组与试验组焦虑、出院满意度比较

对照组(n=62)试验组(n=63)tP焦虑得分44.00±7.4045.76±8.13-1.270.208出院满意度18.63±6.4829.67±0.95-13.280.000*

*P<0.05

作为一种新兴的诊疗方式，日间手术在带给我们高效、便捷的同时也对护理工作提出了新的要求。由于患者术后不足 1天就出院，脱离严密的医学观察，可能出现难以预料的问题。国外调查显示，日间手术患者意料外再入院率达0.7% ～ 8.0%[5]。另外，大量研究显示，日间手术与住院手术患者相比，可能面临更加突出的心理应激问题[6]。学者们认为，对这种全新诊疗模式的顾虑，对手术安全性的担忧，对陌生手术环境不适应以及自我照护能力不足等因素，都可能加重日间手术患者焦虑情绪[7-8]。同时，检查解释不全面，并发症、康复指导不足，复诊信息不充分等因素也是导致日间患者满意度不高重要原因[9]。而有效的健康可以缓解患者术前的心理应激水平，在焦虑程度、患者满意度、手术并发症、止痛药物用量、知识、依从性等方面对患者产生积极影响[10-11]。

3.2 现行健康教育模式不能较好满足日间患者需要

本研究对照组健康知识知晓度得分为45.06±7.76，与文献报道的38.36±11.19～47.28±10.50基本相符[2]。而在本课题组同时进行的涵盖日间手术各病种的大样本调查中，291例日间手术患者的健康知识知晓度得分为46.75±8.00，明显低于普通手术组的50.01±5.02(P<0.01)。这提示我们，传统的院内健康教育模式不能满足周转快、留院时间短的日间患者需求。

3.3 基于信息平台的健康教育是提高日间手术护理质量的有效手段

从试验结果可看出，利用信息化手段开展全程、精准化健康教育模式后，妇科日间手术患者健康知识知晓度、出院满意度有显著提高。这一结果与研究假设基本相符。与普通微信公众号信息的单向、大量、广受众推送不同，本研究通过安全方式将微信平台与医院HIS系统相关联，抓取必要的患者信息，并同时关联微信服务号(患者端)和微信企业号(医护端)，实现信息安全、定时、双向、精准的推送。重点突出“精准”理念，强调“人、时间、信息”三大精准。通过手术方式以及入院、手术、出院等关键时间点的设置，使患者在合适的时间点接收最需要的关键信息，大大提高了信息的接收效率。在提高患者健康知晓度的同时改善了患者的就医体验。护士只需在后台简单设置，即可完成所有患者精准的信息推送，提高护理工作效率。

然而，研究也显示，在实施该宣教模式前后，两组患者焦虑程度无差别。造成这一结果的原因可能在于作为一项心理指标，焦虑情绪的产生有众多影响因素，患者需要的可能是与医护人员直接接触过程中感受到的人文关怀。通过信息化手段远程宣教虽然能提高患者健康知识掌握程度，但在焦虑情绪的安抚与缓解上并不能达到面对面沟通的效果。

如何更好开展健康教育是提高护理质量的难点和关键点。信息化平台是高效医疗模式中开展健康教育和延伸护理的有效手段。后期还可将信息平台与手术室信息系统对接，进行手术排程的相关操作和信息推送。也可与社区医疗机构对接，开展日间手术延续医疗护理模式探索。