加强上海市级医院日间手术规范化管理的实践与思考*

——杨 丽 赵 蓉

日间手术于20世纪初起源于英国，目前在部分欧美国家已普遍开展。日间手术可有效提高医院运行效率，为患者提供方便、快捷、高效的医疗服务，是深化医改及进一步改善医疗服务的重要举措之一。上海是国内最早系统组织开展日间手术试点的地区，目前开展医院数量和病例数量在国内领先。本研究总结梳理上海市日间手术规范化管理经验，为进一步推动国内日间手术规范化管理提供借鉴。

1 上海市级医院日间手术开展情况

1.1 基本情况

上海申康医院发展中心于2006年5月启动日间手术试点工作。至2016年底，有28家市级医院220个科室开展了日间手术，共开设日间手术床位991张，其中22家医院开展集中式管理(或集中式与分散式相结合)，年完成病例数14.37万例，占同期择期住院手术的18.24%。其中，市一、仁济等综合医院的日间手术占择期住院手术比例达到30%以上。

1.2 主要病种

市级医院开展日间手术的病种具有一定的集中度，部分适宜专科及适宜病种优势明显。各医院开展的重点病种在一定程度上也反映该院在治疗此类疾病方面的优势。统计各医院开展病例数排名前5位的病种，平均占全院日间手术例数的44.47%；开展病例数排名前10位的病种，平均占全院日间手术的57.57%。

表1 2016年市级医院开展日间手术的主要病种(术式)情况

病种(术式)名称开展医院数(家)开展例数(例)占比例(%)白内障手术1516 05111.14乳房肿块手术128 9186.19流产手术76 1094.24体表肿块114 4863.11包皮手术113 8182.65子宫内膜息肉73 1392.18取输尿管支架手术92 8792.00泌尿系结石52 8151.95胆囊手术62 2271.55结肠息肉42 1541.49

从开展日间手术病种范围看，白内障等开展例数最多的10个病种合计占市级医院日间手术的比例为36.50%(见表1)。

2 加强市级医院日间手术规范化管理

2.1 制订日间手术管理指南，逐步示范推广

市级医院日间手术的发展，主要经历了启动试点、推进集中式管理、全面推进三个阶段。

申康医院发展中心先后制定下发了《关于在市级医院开展日间手术试点工作的通知》《关于加强日间手术管理的指导性意见》和《市级医院开展日间手术的手术范围建议》，明确日间手术定义、管理模式、流程管理、人员准入和管理、保障机制等内容，并大力推进日间手术的集中式管理(日间手术中心建设 )。在《上海市市级医院“十三五”发展规划》中，已明确大力发展日间手术中心，鼓励市级医院建设集中式管理的日间手术中心和日间化疗中心。

2.2 研制地方标准，规范开展日间手术的基本要求及服务流程

2014年，由申康医院发展中心牵头，联合多家市级医院制定完成上海市卫生计生委地方卫生标准预研制项目“医院日间手术管理规范研究”，并于2016年在市质监局正式立项。该标准规定了日间手术相关术语和定义、组织管理模式、日间手术中心的功能区域设置、人员配备、日间手术的适用范围、服务流程和质量控制指标等。标准的制定，为全市医疗机构开展日间手术提供了基本规范及指导建议。

2.3 组建专委会学术平台，促进学术交流

2015年9月，为了进一步做好全市日间手术管理的引领、规范、服务工作，组建上海市医院协会日间手术管理专业委员会。专委会成立以来，重点做好了以下几方面工作：一是开展调研，全面了解全市二、三级医院日间手术开展情况，明确工作重点。二是搭建日间手术学术交流平台，聚焦不同主题组织学术年会及季度学术活动，并承办全国年会及继续教育项目。2017年，来自全市的二、三级医院院长、分管院长、日间手术管理者合计400余人次参加专委会学术交流。来自国际日间手术协会的4位专家及来自全国各地400余位日间手术专家及临床骨干参加全国年会交流。三是传播日间手术知识及理念。开通上海日间手术微信公众号，创编内部刊物《上海日间手术资讯》，主动向各医疗机构、卫生管理部门、相关协会等单位发放，及时发布日间手术专业的先进管理理念、前沿医学技术、国家相关政策、专业动态、国内外的学术信息，关注日间手术专业发展所面临的热点和难点问题。四是配合市病历质控中心制定全市通用的日间手术病历模版，为规范日间手术病历书写、减轻日间手术医师书写负担提供了帮助。

2.4 聚焦重点病种，加强适宜病种规范管理及动态监测

2016年，在16家市级医院启动了适宜病种规范管理及动态监测试点。一是要求医院明确适宜病种范围，加强分类管理。各试点医院梳理制定本院日间手术适宜病种目录，并分为重点病种目录(A目录)、适宜病种目录(B目录)和限定指征病种目录(C目录)进行管理。鼓励有条件的病种逐步增补进入A目录。同时，通过动态管理C目录，避免将普通门诊手术或相关医疗技术及医疗安全保障条件尚不成熟的手术列为日间手术。二是加强对日间手术服务流程及临床诊疗操作的规范化管理。各医院将分散式管理的日间手术病例服务流程及病例信息纳入医院统一管理，同时，对于本院日间手术适宜病种，制定并执行相关临床规范和临床路径。通过加强电子病历、电子医嘱、信息化临床路径等信息化建设，为临床规范化管理提供信息支撑。三是加强病种质量动态监测及反馈。动态监测各试点医院开展日间手术适宜病种的情况，监测指标包括日间手术开展病种及科室数、开展例数、占择期手术比例、效率、费用、质量等客观性指标。所有统计数据可通过医联网页填报并统计查询，为日间手术工作交流提供了参考标杆。随着信息化技术的应用，下一步将实现通过信息化自动采集日间手术数据并动态反馈，参见图1。

图1 市级医院日间手术信息上报网页

3 讨论与思考

3.1 发展日间手术符合医改要求及医院内涵式发展方向

随着日间手术的广泛开展，其良好的经济和社会效益已显现。2015年起，日间手术工作已纳入了医改的重点内容，这标志着中国的日间手术已经进入政府推动阶段。

2015年5月，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，国家要在规范日间手术基础上逐步扩大纳入医保支付的日间手术范围。国家卫计委在2015年的“进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案”中，将推行日间手术列入了改善医疗服务的重点工作。2016年12月，国家卫生计生委医政医管局下发《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函2016〔306〕号)，提出到2018年，各试点医院日间手术占择期手术比例达到10%以上。

发展日间手术具有以下优势[1-3]：一是惠及患者，提高可及性，减轻疾病负担；二是惠及医院，可以提高运行效率，加强医院内涵建设；三是有利于协同推进医改相关工作。如建设术后康复体系和推进不同级别医院间转诊，提高优质医疗资源的使用效率及节省医疗费用等。

十三五期间，上海市级医院的战略发展重点是聚焦临床技能、质量和科技创新，大力推进实施医院信息化、国际化、集团化战略，着力提升医院综合竞争力，推动市级医院建设发展提质增效。在市级医院大力发展日间手术，也有助于缓解群众看病就医的突出问题，是在更高水平上推进改善服务、提高质量、控制费用、便民利民的重要举措，可提升群众对优质医疗服务的获得感。

3.2 加强规范化管理是发展日间手术的必然要求

日间手术可选择的病种范围较广，国际上已达1 000余个，但医院实际开展的病种范围与医院的特色、技术水平以及群众的需求密切相关。发展日间手术不仅要注重服务量的稳步提升，同时更要重视服务流程、医疗质量、病种结构的规范及优化[4]。

一是要规范服务流程，通过加强集约化和规范化管理，使患者在缩短住院时间的同时，获得满意的医疗服务效果。医院开展日间手术必须遵照基本服务流程和服务要求，使日间手术患者得到规范的、同质化的医疗服务。

二是要规范适宜病种范围[5]，提高适宜病种日间手术比例。结合医院硬件设施、人员配备、专科优势等实际情况，逐步实现重点病种常规开展日间手术，适宜病种优先开展日间手术，使日间手术服务模式惠及更多患者。同时，配合分级诊疗工作，推广二级医院适宜病种的规范管理，为对接术后康复患者提供支撑。

三是要规范临床诊疗行为，保障日间手术医疗质量和医疗安全。鼓励支持临床专家牵头编制专业技术规范、质控标准、日间手术适宜病种临床路径，鼓励有条件的医院通过信息化技术[6]，实施日间手术临床路径管理及动态指标监测，落实日间手术服务流程及服务质量要求。

同时，还需要持续加强学术交流，积极引导临床管理者及临床医师关注及研究日间手术发展所面临的热点和难点问题，促进日间手术的规范、健康、可持续发展。