腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术中优先离断脾蒂的效果观察*

张 遂，刘 勇

(德阳市旌阳区人民医院，四川 德阳，618000)

门静脉高压症以腹水、脾脏功能亢进及食管胃底静脉曲张为主要表现，是肝炎后肝硬化常见的并发症之一，也是导致终末期肝病患者死亡的主要因素[1-2]。腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSPD)是治疗门静脉高压症的常用术式，而脾蒂处理是LSPD成功的关键[3-4]。本研究针对门静脉高压症巨脾的特点，采用优先离断脾蒂的方法行腹腔镜门静脉高压症巨脾切除术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年12月至2017年12月我院收治的50例门静脉高压症患者的临床资料。纳入标准：(1)18～60岁；(2)脾内缘超过前正中线或脾下缘超过脐水平线或脾长径≥22 cm；(3)行全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术；(4)上消化道出血史，食管胃底静脉中重度曲张。排除标准：(1)合并糖尿病、高血压、严重心肝肾功能障碍；(2)有腹部手术史。按切脾方法将入组患者分为研究组与对照组，每组25例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 观察组：采用脾蒂优先离断法，患者取仰卧位，气管插管全麻，脐下缘做1 cm弧形切口，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar作为观察孔。直视下分别于剑突下3 cm处、右锁骨中线肋缘下3 cm处穿刺5 mm Trocar，左腋前线肋缘下5～10 cm穿刺12 mm Trocar。自胃体大弯侧向左离断脾胃韧带下部，暴露脾蒂。进入脾蒂后方与脾脏间的疏松间隙，钝性分离，建立脾蒂后隧道，借助隧道并用直线型切割闭合器离断脾蒂(或用丝线结扎)，此后依次离断上端脾脏韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，完全切除脾脏并将其移至盆腔。离断胃冠状静脉，向上离断贲门周围血管，直至食管下段6 cm。取出脾脏，冲洗手术创面，脾窝留置双腔引流管，自左腋前线穿刺孔引出并固定，生物胶粘合各穿刺切口，术毕。见图1～图3。对照组：采用常规腹腔镜脾切除法，体位、麻醉方法、穿刺部位等均与观察组相同。探查后，自胃体大弯侧向左离断胃结肠韧带，结扎脾动脉，依次离断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带，游离脾蒂并分多次离断脾蒂，离断脾膈韧带后完整切除脾脏并将其移至盆腔。见图4～图6。剩余操作同观察组。

组别性别(n)男女年龄(岁)病程(月)脾脏长度(cm)血红蛋白(g/L)白细胞(×109/L)血小板(×109/L)肝功能分级(n)A级B级肝硬化病因(n)乙肝丙肝腹腔镜20541.5±8.29.1±3.820.2±1.899.5±17.64.3±1.758.1±16.9223223开腹组18740.7±9.89.8±3.319.9±1.3103.4±21.24.5±1.460.7±15.4196205t/χ2值0.4390.0830.1410.0950.3140.0470.0831.2200.595P值0.5080.9290.8720.9170.7950.9650.9290.2690.440

图1 游离离断脾胃韧带下部暴图2 建立脾蒂后隧道 图3 离断脾蒂

露脾蒂

图4 游离脾动脉图5 结扎离断脾动脉 图6 脾脏缺血缩小变软

1.3 观察指标 比较两组临床指标，包括手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间；统计术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间、术中出血量、中转开腹率均优于对照组(P<0.05)；两组术后排气时间、下床活动时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。患者均无围手术期死亡及术后大出血、切口感染、肺栓塞、下肢静脉栓塞、肝功能衰竭等严重并发症发生。观察组发生1例呼吸道感染、7例腹水；对照组1例呼吸道感染、1例尿路感染、1例胰瘘、9例腹水。感染患者，经抗感染治疗后均获痊愈；胰瘘患者，经持续引流后痊愈；腹水患者，经利尿、输注白蛋白后好转。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)中转开腹[n(%)]术后排气时间(d)术后下床活动时间(d)术后住院时间(d)观察组201.8±22.3318.2±56.402.5±1.12.5±0.810.1±2.4对照组243.9±27.5530.6±89.24(16.0)2.7±0.82.4±1.09.8±2.0t/χ2值3.8445.9214.3480.1140.1680.044P值0.002<0.0010.0370.9150.8750.967

3 讨 论

传统LSPD术中多采用先断离脾脏周围韧带、再断离脾蒂的方法切除脾脏[5-6]。对于无脾脏肿瘤、血液系统疾病且脾脏较小的患者而言，是安全、可行的；但对于门静脉高压症巨脾患者而言，由于脾脏巨大、血管曲张显著，术中出血风险极大，采用此法离断脾蒂极易引起难以控制的大出血[7-8]。针对上述问题，我们采用优先离断脾蒂法行巨脾切除，即先离断脾胃韧带暴露脾门，建立脾门后隧道，借助隧道以Endo-GIA优先离断脾蒂，再依次离断脾脏周围韧带切除脾脏。在脾动脉处理方面，如果脾动脉清晰可见，则应先结扎脾动脉后分离脾脏，不仅可减少脾脏存血量、缩小脾脏体积，还可扩大手术操作空间，降低手术难度系数。然而，由于门静脉高压症巨脾患者多存在脾门及周围血管明显扩张迂曲现象，脾动脉往往埋于过度曲张的脾静脉间难以显现；如果结扎脾脏动脉容易发生大出血，导致中转开腹。因此，门静脉高压症巨脾时我们并不结扎脾动脉，此举可减少术中大出血风险，缩短手术时间；但却无法减少脾脏存血量、缩小脾脏体积，手术难度较高，对术者经验及操作技术提出了更高要求[9-10]。

本研究结果显示，观察组手术时间少于对照组(P<0.05)，提示LSPD术中采用优先离断脾蒂法可缩短手术时间。优先离断脾蒂，可于手术初期即实现对脾脏供血的基本阻断，利于后续脾脏的分离、切除，且无需担心出现难以控制的大出血，从而大大节约了手术时间。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组(P<0.05)，提示LSPD术中采用优先离断脾蒂法切除巨脾可减少术中出血。分析其原因，可能与优先离断脾蒂降低了手术操作所致的出血风险有关。在巨脾切除过程中，脾上极的处理是最为危险的，脾上极与胃短血管贴合紧密，术中极易牵拉撕破导致出血。优先离断脾蒂可有效避免处理脾上极等部位发生的大出血，而先离断脾蒂再处理胃短血管，也使这部分操作变得更为安全、简便[11]。本研究中，对照组4例(16.0%)中转开腹，其中1例因分离脾动脉时脾静脉破裂出血，3例因分离脾上极脾胃韧带牵拉撕破胃短血管；而观察组无一例中转开腹。提示LSPD术中采用优先离断脾蒂法切除巨脾可降低中转开腹的风险。出血难以控制是导致LSPD中转开腹的主要原因，优先离断脾蒂可减少术中出血风险，从而降低中转开腹率。两组术后排气时间、下床活动时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，提示LSPD术中采用优先离断脾蒂法切除巨脾较为安全，且不会对术后恢复造成明显影响。两组并发症发生率差异亦无统计学意义(P>0.05)。理论上，采用优先离断脾蒂法显著减少了手术时间、术中出血量，更利于保护肝功能，术后感染、肝功能衰竭等并发症减少，但本研究中并未体现。这可能与本研究纳入样本量较少有关。

综上所述，LSPD术中优先离断脾蒂可缩短手术时间，减少术中出血量，降低中转开腹风险，值得推广应用。