腹腔镜手术与开腹手术治疗小儿急性化脓性阑尾炎的疗效比较*

龚 伟，余 强，程继文，王 颖，吴宣林

(西安交通大学第二附属医院，陕西 西安，710004)

急性化脓性阑尾炎是常见病，如治疗不及时或方法不当，往往发展为阑尾穿孔、腹膜炎、败血症，严重时可危及生命。小儿机体炎症反应能力较低，临床症状不典型或难以明确，同时，阑尾壁较薄，一旦发生急性化脓性阑尾炎，上述严重症状更容易出现。急性化脓性阑尾炎的传统治疗手段主要是开腹手术，但其并发症较多。近年，随着腔镜手术的开展，其微创性、便捷性越来越受到临床医生的青睐，本研究回顾分析了我院为急性化脓性阑尾炎患儿行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)与传统开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2011年1月至2015年12月我科手术治疗的102例急性化脓性阑尾炎患儿的临床资料，其中开腹手术45例，腹腔镜手术57例。患儿4～14岁，男59例，女43例。开腹组患儿4～12岁，男26例，女19例；腹腔镜组患儿5～14岁，男33例，女24例。两组患儿临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 LA组：气管插管全麻，三孔法施术，脐下做弧形切口，Hasson技术入腹，建立CO2气腹，压力维持在10～12 mmHg，穿刺5 mm Trocar，另于耻骨上、右上腹穿刺5 mm Trocar。常规探查，调整手术床至头低脚高位，右侧抬高，分离粘连，显露阑尾，离断阑尾系膜，阑尾根部直接于镜下丝线打结后切除(图1、图2)，取出标本。用生理盐水彻底冲洗腹腔，负压吸引器吸净各间隙内积液(图3)。OA组：气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。取右下腹斜切口或经右侧腹直肌切口，顺行或逆行切除阑尾。切除的阑尾及相应的附带组织一并送病理检查。

1.3 术后处理 两组患儿术后常规抗感染治疗，待体温正常24～48 h、白细胞及中性粒细胞比例降至正常后停抗生素。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女发病时间(d)开腹组459.24±2.4326191.82±0.60腹腔镜组579.39±2.9033241.69±0.67t/χ2值0.2601.08P值0.790.990.28

图1 腔镜下阑尾分离、丝线结扎图2 腔镜下阑尾切除

图3 术后抽吸间隙内积液

1.4 观察指标 充分阅读相关病历资料，统计两组手术时间、住院时间、肠道排气所需时间、引流管引流量及引流管留置时间、术后切口感染、腹腔脓肿、肠粘连发生情况。

2 结 果

两组均顺利完成手术，腔镜组无一例中转开腹。开腹组手术时间短于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，但腹腔镜组术后住院时间、术后排气时间、引流管留置时间及腹腔总引流量优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。腔镜组术后切口感染及腹腔脓肿发生率低于开腹组(P<0.05)，术后半年内，两组肠粘连发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别手术时间(min)住院时间(d)肠道排气时间(d)腹腔总引流量(ml)引流管留置时间(d)开腹组57.29±8.137.96±1.222.67±0.5228.27±10.643.16±0.37腹腔镜组74.18±6.835.72±0.731.32±0.5412.51±5.532.11±0.31t值11.40-11.48-12.73-9.02-15.68P值<0.0010.001<0.001<0.001<0.001

表3 两组患儿术后并发症发生率的比较(n)

组别例数切口感染腹腔脓肿肠粘连开腹组45864腹腔镜组57211χ2值4.704.552.47P值0.030.030.12

3 讨 论

急性化脓性阑尾炎是小儿阑尾炎中较难处理的类型，由于小儿自身组织结构的特点，早期症状不典型，不易发现，脓肿形成及穿孔风险均较高，处理时机不当，引发相应并发症的几率明显增高，尽早治疗是避免严重并发症的主要手段[1-2]。与OA相比，LA具有创伤小、住院时间短等优势，但由于化脓性阑尾炎及其并发症的特殊性，是否将LA作为化脓性阑尾炎的首选治疗方式尚存有争议，仍需具体情况具体分析，综合判断[3-4]。

就目前的研究与认识，腹腔镜操作较常规开腹手术的最大优势在于微创，仅通过直径1～2 cm的小孔即可实现腹腔内病灶的手术治疗，其腹壁损伤的微创性及术后康复的迅速性已毋庸置疑[5]。其次，相较传统开腹手术的肉眼直视，腹腔镜的局部放大作用为精准操作提供了条件，进而避免了损伤正常组织及出血，减少了术后创面外渗的情况；第三，腹腔镜因操作杆细小、操作头微小化及术中微创化的止血、夹闭工具等辅助器材，术中良性病变的接触性操作范围小，相较传统双手探查及大创面，腹腔镜术后腹腔内发生粘连的情况远低于传统手术，进而最大限度地保留了腹腔自然状态下的肠管分布，减少了粘连相关副反应的发生。

本研究中，LA组手术时间较OA组长，差异有统计学意义，这与Jaschinski等[6]的研究结果一致。我们分析其中原因可能包括：(1)气腹。相较OA麻醉成功后逐层入腹，LA开始前建立气腹需一定的时间，且术中会因各种因素重新建立气腹，所需时间相对较多。(2)LA术中操作主要为远端器械性操作，术者无双手触摸感，因此，对所夹持或切除的组织判断较谨慎，相应所需时间较多。(3)与OA相比，术后腹腔冲洗时进水速度相对较慢，吸出腹腔清洗液所需的时间也较长。但除手术时间外，腹腔镜组术后住院时间、排气时间、腹腔引流管留置时间及腹腔总引流量优于开腹组。由于腹腔镜术中避免了开腹手术的较大面积创伤，术后患者康复时间明显缩短，进而缩短肠道功能恢复时间。而且由于LA的局部放大作用，使得术中操作时对小血管的辨识度提高，止血更彻底，副损伤更小，因而术后腹腔引流液也较OA组明显减少，腹腔引流管留置时间进一步缩短。

腹腔镜组术后发生切口感染2例，均为极小的局部红肿，仅局部消毒1～2次后好转。腹腔脓肿1例，患儿一般营养状况较差，术后肠管愈合不良，后经全身抗感染及局部对症治疗后好转。开腹组术后发生切口感染8例，其中局部红肿3例，经局部消毒处理数次后好转；5例经拆线开放切口后好转。腹腔脓肿6例，其中2例系一般营养状况较差、肠管切口愈合不佳所致；4例可能与手术操作、术后腹腔清理不彻底有关，但均经全身抗感染、中药灌肠、局部理疗等治疗后好转。LA组术后并发症发生率低于OA组，与相关研究一致[7-10]。但术后肠梗阻因本研究样本数量所限，两组差异无统计学意义。

我们认为，小儿急性化脓性阑尾炎行LA优于传统开腹手术；但考虑到病例数量的局限性及病例选择可能存在的偏倚，仍不能将LA作为小儿急性化脓性阑尾炎的首选。众所周知，LA的优势在于微创，但同样由于其操作的微创化，已发生粘连的腹腔可能因操作空间的局限而不能很好的暴露病灶及完整清除病灶，本研究中，LA组无一例中转开腹，但临床中因阑尾炎就诊不及时发生破溃进而引发腹膜炎、腹腔粘连的情况时有发生[11]。这种情况下，如有手术指征，临床经验告诉我们，此时行LA，中转开腹的几率极高，而OA则是有效控制病情的合理选择。

总之，急性化脓性阑尾炎患儿行LA具有术后恢复快、并发症少等特点，对于青少年而言，在无明显禁忌证的情况下是安全、可行、优选的治疗方法。但因急性化脓性阑尾炎疾病本身发展的特殊性，腹腔内情况的准确判断是决定手术方式的重要依据。