联合DCE-MRI及FAIR评价子宫肌瘤高强度聚集超声刀治疗前后的应用价值

王 习 吴 准 王宗英 潘姿璇 王 滨 王锡臻*

作为女性生殖系统最普遍的良性肿瘤之一，子宫肌瘤发病率逐年递增，虽然是一种良性肿瘤，但是给患者带来许多的痛苦[1]。在常见的治疗子宫肌瘤的方法中，药物治疗副作用较多，疗效因人而异，手术治疗的风险比较大。高强度聚焦超声聚焦消融( high intensity focused ultrasound， HIFU) 治疗，以一种创伤较小的方式用于多种肿瘤的治疗，如肝脏、乳腺或者肾脏肿瘤等。HIFU可以实现病灶的精准治疗，最大的优点是保留子宫的生育能力，不损伤周围正常的组织，在临床中的应用也越来越广泛[2]。对于子宫肌瘤的诊断，临床上多采用影像学检查[3]，其中磁共振成像有较好的组织分辨率，常常作为子宫肌瘤治疗后评价治疗疗效的首选方法。FAIR序列具有较好的液体成分的敏感性，且不需要体外注射对比剂便可以获得灌注图像，对于子宫肌瘤内部血流的变化具有较好的评估效果[4]。本文通过分析HIFU刀治疗前后子宫肌瘤患者FAIR数值及MAX Slope数值的差异，探讨FAIR在HIFU治疗前、后肌瘤组织学和血流供应的变化特征，评估其应用价值。

方 法

1． 研究对象

选取2015 年12 月至2017 年10 月来潍坊医学院附属医院行HIFU刀治疗的子宫肌瘤患者（共计26个子宫肌瘤），年龄均在25～50岁之间，临床症状主要表现为月经量增多、痛经等。纳入标准为：所有病例经过我院超声、磁共振常规序列诊断及临床科室确诊为子宫肌瘤并且接受HIFU治疗的子宫肌瘤患者；HIFU治疗前后患者在我院磁共振的检查完善者。排除标准：由于其他疾病可能影响子宫肌瘤观察的患者；图像质量不佳影响观察指标测量的患者。

2．MR 检查

磁共振检查选用GE3．0T 和HD Cardiac 线圈对患者行盆腔常规成像，所有病例于HIFU治疗术

使用统计学软件进行数据分析（版本为SPSS 17．0)，用（±s）的形式来表示计量资料。采用配对t检验对子宫肌瘤在HIFU治疗前和治疗后的FAIR数值及动态增强参数值MAX Slope指标进行比较。P＜0．05认为具有统计学意义。前、术后行TIWI、脂肪抑制T2WI、DCE-MRI、FAIR序列，FAIR序列的扫描参数：TR=800ms，TE=11．4ms，层厚=5mm，矩阵=128×96，反转角=90°。

3． 图像后处理

在工作站上使用GEADW4．5进行图像的后处理，得到FAIR图像。对照MRI常规的T1WI、T2WI序列，选取子宫肌瘤显示清晰的层面，在FAIR图像上手动放置感兴趣区（region of interest，ROI），尽量避开肿瘤囊变区和钙化区，从而测得FAIR序列的数值。

4． 统计学方法

结 果

1．子宫肌瘤HIFU刀治疗前后影像学特征

HIFU治疗前，子宫肌瘤在T1WI上与子宫肌层类似（图1A），在T2WI上，子宫肌瘤呈低信号或者高信号，边界较清楚，与周围的子宫肌层对比较鲜明（图1B）。DCE-MRI时，子宫肌瘤强化程度高，增强曲线持续升高（图1C～E)，治疗后，TIWI上子宫肌瘤信号较治疗前稍增高（图1F），T2WI信号较HIFU治疗前降低（图1G、H），DCE-MRI增强曲线平直（图1K)，子宫肌瘤不强化（图1I、J）。

2． 子宫肌瘤HIFU刀治疗前后DCE-MRI及FAIR指标：

子宫肌瘤患者HIFU治疗后，FAIR数值及动态增强参数MAX Slope数值的均值都有不同程度的减低，且两项数值的P值均小于检验水准0．05，具有统计学意义（表1）。

图1 A～F 分别为子宫肌瘤HIFU治疗前的横断位TIWI、矢状位T2WI、矢状位动态增强图、矢状位动态增强彩图、动态增强时间信号曲线图、FAIR序列彩图。G～L．分别为子宫肌瘤HIFU治疗后横断位TIWI、脂肪抑制T2WI、矢状位动态增强图、矢状位动态增强彩图、动态增强时间信号曲线图、FAIR序列图。从图中可以看出HIFU治疗后，子宫肌瘤的动态增强曲线不再持续升高，说明HIFU术后子宫肌瘤血流消失。

表1 子宫肌瘤HIFU 刀治疗术前、术后FAIR及MAX Slope指标结果

讨 论

1． 子宫肌瘤HIFU治疗与DCE-MRI评估

用于子宫肌瘤HIFU治疗后疗效评价的检查手段和方式很多，常用的方法包括超声、增强CT、增强MRI等[5-6]。超声检查视野局限，临床上难以用来评估病灶周围病变情况。增强CT最大缺点是有辐射损伤，尤其不适用于有妊娠计划的患者术后随访。MRI软组织分辨率高，可以准确显示子宫肌瘤的位置，且没有辐射的危害[7-8]。DCE-MRI是血流动力学改变为条件的成像方法，不但可以方便快捷的评价子宫肌瘤的位置、信号等信息，也可以评价子宫肌瘤的血液灌注，是评价子宫肌瘤治疗疗效的良好方法，在临床上应用十分广泛。在其他系统的病变中，甚至包括一些恶性病变中，例如乳腺癌、前列腺癌等，DCEMRI的时间-信号曲线、半定量和定量参数可以对子宫肌瘤的诊断提供更全面的帮助[9]。Thomassi等以子宫外肌层作为内部相对参照物，与子宫外肌层相比，子宫肌瘤的实性成分呈逐渐强化，此类曲线被命名为“子宫外肌层型”[10-11]。从HIFU治疗前后DCE-MRI时间-信号曲线图可以明显看出，子宫肌瘤在未治疗前时间-信号曲线持续升高即呈“曲线持续升型”，在HIFU治疗后，动态增强曲线平直，反映了HIFU治疗后子宫肌瘤组织血管破坏，子宫肌瘤失去了血流的供应。另外，MAX Slope作为动态增强的半定量参数之一，MAX Slope的数值可以反映组织的血流灌注情况，其数值大小与血流灌注呈正比例关系，但MAX Slope数值也受到许多因素的影响，例如扫描的时间点、磁场的强度等。本次测量MAX Slope数值的均值治疗前为196．93±115．64，治疗后为100．73±104．55，其均值明显的减低，以上均说明DCE-MRI可以很好地对子宫肌瘤进行诊断并评估HIFU的治疗效果，得出的结果和子宫肌瘤治疗前后血流的变化相符合。

2．HIFU治疗前后组织学变化与FAIR评估

最近几年FAIR技术有了显著的进展，尤其在神经系统中，应用越来越普遍[12-13]。FAIR技术作为脉冲式动脉血质子自旋标记技术的一种，首先将动脉血标记上磁性物质，以此作为内源性对比剂，然后进行标记，从标记的层面到成像的层面，血中已经标记的质子与组织水中的氢质子进行交换，最后引起了T1信号变化，它的信号强度与局部的血流丰富程度相关。将FAIR技术应用于子宫肌瘤的诊断中，用于分析子宫肌瘤的血流灌注情况，提供血流动力学方面的信息，并可以分析子宫肌瘤内血管的储血能力[14]，子宫肌瘤的血管丰富，血流量充足，测量对应区域得到的FAIR数值的均值也相对较高。在HIFU治疗时，子宫肌瘤内组织的温度瞬间升高至60℃乃至100℃以上，组织由于瞬间的高温，细胞核以及组织结构受到破坏[15]。子宫肌瘤内的小血管受到破坏，微血管发生栓塞，从而减少子宫肌瘤血液供应，与此同时，子宫肌瘤发生凝固性坏死，FAIR序列测量数值的均值明显降低。HIFU术前和术后，FAIR序列的数值产生明显的差异，这同子宫肌瘤的治疗前后的血流改变和组织学改变具有一致性，说明FAIR技术对于子宫肌瘤HIFU术后疗效具有较好的评估价值。

综上所述，FAIR序列以及DCE-MRI对子宫肌瘤HIFU治疗后的疗效具有良好的评估价值，可以反映HIFU治疗前后子宫肌瘤的血供的改变和组织学的改变，FAIR序列具有较大的临床应用潜力。