对比增强能谱乳腺X线摄影与CE-MRI对乳腺疾病诊断效能的比较

邹 明 王永杰 金 彪 卢子逍 吴 斌

乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年上升，且呈年轻化趋势［1］。降低乳腺癌的关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。MRI动态增强技术是在静脉快速团注对比剂后对感兴趣区(ROI) 进行一系列快速连续扫描而评价其强化率，进而了解病灶磁共振成像血供，通过观察病灶强化模式、计算早期增强率和绘制时间－信号强度曲线来评估肿瘤的良恶性的一种方法。虽然对致密型乳腺疾病的检出有一定的优势，但是由于其检查的局限性，检查时间较长，检查费用较昂贵，在临床上很难成为乳腺疾病的首选检查手段，本次研究的CESM检查技术是在数字化乳腺X线摄影基础上通过静脉注射对比剂做进一步检查的新型成像技术，目前国内尚未广泛运用。本文通过对比分析CESM和CE-MRI对乳腺疾病的诊断价值，探讨CESM作为临床常规手段检查乳腺疾病的合理性。

方 法

1．临床资料

将本院2016年12月至2017年9月间来我院乳腺外科就诊怀疑有乳腺疾病且做过CE-MRI检查并其结果经手术或活检病理证实的73例患者纳入研究，做CESM检查。所选患者均为女性，年龄35～75岁，平均（48．13±10．36）岁。纳入标准：受试者未做过乳腺植入物或乳腺重建手术；未怀孕；经碘剂过敏试验测定对碘对比剂不过敏；肾脏功能健。检查前所有患者均需签署患者知情同意书。73例受检者均经手术或活检并获得91份病理结果。91份病理结果中，62例为乳腺癌（42例为浸润性导管癌，8例为浸润性小叶癌，6例为导管原位癌，3例为囊内乳头状癌，2例为黏液癌，1例为混合型癌）；其余29例为良性病变， 其中18例为慢性乳腺病变（伴囊肿6例、纤维腺瘤7例、增生5例），8例为纤维腺瘤，2例为炎性病变，1例为导管内乳头状瘤。

2．检查方法

MRI扫描使用的是GE-Signa 1．5T超导MR检查设备，线圈为4通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者俯卧位，双乳自然下垂。冠状位，矢状位，横断位3平面定位，双侧横断位FSE T2WI以及SE横轴面 DWI，扫描参数：TE 77ms，TR 5200ms，层厚5mm，层间距0．5mm，矩阵329×160，b值1000s/mm2，激励次数2。横轴面应用优化的并行采集乳腺快速容积成像序列，扫描参数：TE 1．7ms，TR 53．6ms，层厚5mm，层间距3mm，矩阵256×160，反转角15°，激励次数2，采用高压注射器静脉团注Gd-DTPA 为 0．2mmol/kg，流率 2．0ml/s，然后以同样流速注入15ml生理盐水，连续无间隔地采集9个时相。

CESM扫描使用的机型是GE SENOGRAPHE DS全数字化乳腺机，检查前需要先做碘对比剂过敏试验，即小剂量（2ml）静脉注射对比剂后嘱患者休息等待，约20分钟后若无过敏反应即开始检查。检查流程为首先注射对比剂碘帕醇（30g I/100ml，上海博莱科信谊药业有限责任公司），剂量为1．5ml/kg，流率为 2．8～ 3．0ml/s．从注射对比剂开始算 2分钟后进行乳腺X线常规摄影检查。按常规乳腺摄影时的压迫方法，进行头尾位（CC位）和内外斜位（OBL位）摄影，5分钟内完成左右双侧共4次图像的采集工作，必要时可加摄侧位，每个摄影体位可获得低能（LE，即传统的MG图像）和高能（HE）图像各一帧，这两帧图像经过后处理可得到一帧类似减影的图像。检查操作流程如图1所示。

3． 图像分析

此次研究根据美国放射学院提出的BI-RADS分级中的诊断标准[2]，参与影像诊断的3名放射科诊断医生对所得图像用双盲法根据《上海市放射诊断质控手册》[3]中的相关部分对所见病灶做出影像学诊断，若意见不同则进行讨论获得共识，并对所得病灶进行BI-RADS分级，4级及4级以上诊断为可疑恶性或恶性病变，影像诊断结果均与病理结果对照。所得数据均采用SAS 9．0软件进行统计学分析，两种检查技术与病理结果对乳腺疾病检出率比较采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

图2 A、B左乳浸润性导管癌。A．为CESM图像；B．为常规乳腺X线摄影；C．T2WI-FS高信号。

表1 不同检查方法发现病灶的能力

表2 CE-MRI和CESM对乳腺疾病诊断效能的比较

结 果

两种检查技术所得图像相比，病变组织平均最大直径间的差异无统计学意义（P＞0．05），两组检查中最大直径测量值与病理结果（23．8±9．18）比较结果均无统计学差异。

以病理结果为标准，两种结果对乳腺良恶性疾病的检出率见表1，分别计算CESM和CE-MRI对乳腺恶性疾病的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，结果见表2。从结果可知，CESM的特异度和阳性预测值高于CE-MRI，灵敏度、准确度及阴性预测值均略低于CE-MRI，CESM对乳腺癌的诊断效能可以满足临床要求。

讨 论

增强磁共振检查技术在乳腺癌的诊断上有很高的敏感性，对病灶的检出和术前评估有很重要的意义[4-5]，CE-MRI评估乳腺占位性疾病主要包括形态学及功能学两方面，形态学包括常规MRI序列（横断 位 T1WI、T2WI、T2WI-FS； 矢 状 位 T2WIFS），主要反映病灶的大小、形态、信号及与周围组织的关系(图2)。功能学包括弥散加权成像及动态增强检查。弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是基于水分子布朗运动，水分子所处的微环境不同，其扩散能力也不同。DWI是基于这种扩散能力差异来转化图像的灰度信号或其他参数值，从而反映组织的结构特点。常用表观扩散系数(ADC)来表示人体中所测得的DWI值，用ADC来描述每个体素内分子的综合微观运动。在DWI上，恶性病灶多呈明显高信号，良性病变则多呈高于或略高于腺体的信号。恶性病变的ADC值明显降低。肿瘤细胞密度与ADC 值有很好的负相关性，细胞密度越高，ADC值越低；反之，细胞密度越低，ADC 值越大[6-7]。磁共振动态增强技术是在静脉快速团注对比剂后，对感兴趣区进行一系列快速连续扫描而评价其强化率，进而了解病灶磁共振成像血供的一种方法。通过观察病灶强化模式，计算早期增强率和绘制时间－信号强度曲线来评估肿瘤的良恶性，综合病灶平扫时的形态、信号特点、强化模式、早期增强率和时间－信号强度曲线，可提高诊断的敏感性、特异性。

CESM检查技术是根据图像所显示的病灶形态对乳腺疾病做出诊断。对乳腺疾病的诊断，形态学十分重要，有资料显示85%的乳腺癌影像表现有边界不规则的结节或肿块[8]，CE-MRI相对CESM来说虽然在功能学上对乳腺疾病的影像学诊断有一定的优势，但对乳腺占位性病灶的钙化较不敏感，而钙化是诊断乳腺疾病的一项重要指征，因此，CESM由于对病灶钙化的清晰显示有其特殊的优势。

CESM是在常规乳腺X线摄影基础上，使用对比剂做进一步检查的一种新型成像技术，目前国内外尚未广泛运用，注射对比剂后的CESM检查图像是经过系统后处理后所得到的减影图像，由于剔除了乳腺正常软组织而凸显了病灶形态，因此肿块的大小，形态和数量就有了更清晰的展示，从而大大减低了对乳腺疾病的漏诊(图2)，由于肿瘤组织异常及新生血管生成，碘对比剂在肿瘤中的代谢与正常组织中不同，将类似MRI或CT增强的方法，应用于数字乳腺X线摄影。减影后的图像病灶形态更清晰，边界更明确，能给诊断疾病提供肿块血供信息，由于去除了正常乳腺组织的影响，使得乳腺疾病得到了更具体的定性和更敏感的探查[9]。CESM技术使用的对比剂为碘帕醇，与增强CT及CE-MRI相似，通过上肢静脉以1．5ml/kg的剂量和3ml/s的速度注入患者体内，是一种已经成熟的操作，其相关风险已为操作人员所了解[10]，在本次研究中只有两例受检者在前期碘过敏试验中有一定程度的过敏症状，且经适当抗敏治疗过敏症状得以完全缓解，也有文献指出CESM的放射剂量相比常规乳腺X线摄影平均高出20%[11]，这一观点还需继续论证。

本次研究结果显示CESM与CE-MRI和病理结果相比，病变组织平均最大直径间的差异均无统计学意义，对乳腺疾病的检出能力与CE-MRI相似，对乳腺疾病的诊断效能方面，CESM的特异度和阳性预测值高于CE-MRI，灵敏度、准确度及阴性预测值均略低于CE-MRI，国外也有相关研究得出类似本文结论[12]，两种技术手段展示乳腺疾病病灶能力相似，均能满足临床需求。而由于CE-MRI检查的局限性，检查时间较长，费用较昂贵，使其很难成为临床首选的乳腺疾病检查方法。当然，由于此次研究病例有限，CESM是否能作为首选乳腺疾病检查手段作用于临床还需进一步论证。