多排螺旋CT诊断乏脂性肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的对照研究

王思凯 李鸣瑶 梁卡丽 斯光晏 何其舟 金征宇 孙 昊

肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是由不同比例的血管、平滑肌细胞及脂肪组织构成[1]。多数AML内有肉眼可见的脂肪组织而容易诊断，但约4．5%的AML因含肿瘤组织内脂肪组织含量极少，只能通过病理检查发现其中的少量脂肪成分，故称之为乏脂性血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma with minimal fat，AMLmf）[2]。AMLmf因缺乏特征性的脂肪组织，其影像表现与肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）非常相似，难以鉴别。AMLmf与RCC的治疗策略是完全不同的，AMLmf可随访观察，而RCC往往需要行不同形式肿瘤切除术和其他综合治疗，因此二者的鉴别诊断对临床的治疗选择具有重要的临床指导意义。笔者回顾性对比研究分析AMLmf、RCC间“冰淇淋蛋筒征”和病灶CT值的差异性，以提高对二者的影像鉴别诊断能力。

方 法

1． 一般资料

收集2014年6月-2016年12月经手术病理证实向肾外生长的AMLmf17例患者，男女比例6：11，年龄 25～ 65岁，平均年龄为 44．11±12．36岁；收集同期经手术病理证实向肾外生长RCC23例患者，男女比例15：8，年龄31～77岁，平均年龄为57．50±9．94 岁。

2． MDCT 检查

纳入患者均行腹部平扫和双期增强CT检查（包含皮髓质期和实质期）。扫描参数，管电压120kV，管电流自适应调节，重建层厚5mm，间隔5mm，包含轴位和病灶冠状位重建，将图像传入PACS系统。

3． CT图像分析

两名有经验的影像医师，在不知道病理结果的情况下，于PACS系统进行影像学分析。在增强图像上分析每个病灶是否有“冰淇淋蛋筒征”征象，即位于肾内部分与正常肾实质交界清楚、平直，呈楔形改变，肾外部分呈椭圆形，表示“冰淇淋蛋筒征”阳性，最后若出现结果不一致时，由两名医师经协商达成一致。在平扫图像上测量每个病灶平扫实性成分感兴趣区（region of interest，ROI）的CT值和相邻正常肾实质ROI（与病灶ROI基本一致）的CT值，以两名医师所测量的平均值为最终值，最后计算病灶与相邻正常肾实质CT值的比值。

4． 统计学分析

结 果

17例AMLmf患者，检出18个病灶，长径（2．49±1．33）cm。23例RCC患者，检出24个病灶（其中透明细胞癌21个，嫌色细胞癌2个，乳头状肾细胞癌1个），长径（3．00±0．96）cm。两组病灶大小无统计学差异（t=-1．447，P＞0．05）。AMLmf的发病年龄（44．11±12．36岁）小于RCC（57．50±9．94岁），存在统计学差异（t=-3．891，P＜0．001）。AMLmf的女性发病率（64．7%）多于男性（35．3%），RCC的男性发病率（65．2%）多于女性（34．8%），不存在统计学差异（P=0．109）。

AMLmf与RCC两组间“冰淇淋蛋筒征”比较（见表1，图1～4），AMLmf出现“冰淇淋蛋筒征”征象的概率（88．9%）明显高于RCC（4．2%），存在显著性统计学差异（χ2=30．644，P＜0．001）。

AMLmf与RCC两组间CT值的比较（见表2），AMLmf病灶的CT值＞RCC的CT值，存在统计学差异（t=5．570，P＜0．001）；AMLmf病灶 CT 值与相邻肾实质CT值的比值大于1，RCC的比值小于1，存在显著性差异（t=5．774，P＜0．001）。

表1 AMLmf与RCC间“冰淇淋蛋筒征”征象概率的比较结果[n (/%）]

表2 AMLmf与RCC间平扫 CT值比较（ ± s ）

表2 AMLmf与RCC间平扫 CT值比较（ ± s ）

病种 病灶CT值 肾实质CT值 病灶CT值/肾实质CT值AMLmf 45．27±9．46 34．24±5．53 1．33±0．22 RCC 30．79±7．39 32．13±3．42 0．96±0．19 t 5．570 1．528 5．774 P 0．000 0．134 0．000

图1 女，24岁，左肾AMLmf（红箭头所示）。A．平扫轴位，病变CT值高于相邻正常肾实质；B．增强多平重组，病变形态呈“冰淇淋蛋筒征”。图2 女，48岁，左肾AMLmf（红箭头所示）。A．平扫轴位，病变CT值高于相邻正常肾实质；B．增强多平重组，病变形态呈“冰淇淋蛋筒征”。图3 女，77岁，左肾透明细胞癌（黄箭头所示）。A．平扫轴位，病变CT值低于相邻正常肾实质；B．增强轴位，病变形态呈圆形，图4 男，52岁，左肾嫌色细胞癌（黄箭头所示）。A．平扫轴位，病变CT值与相邻正常肾实质基本一致；B增强轴位，病变形态呈圆形。

讨 论

RCC约占肾脏实质性肿瘤的85%～90%[3]，是肾脏最常见的恶性肿瘤。AML是最常见的良性肿瘤，包含乏脂肪型、脂肪型和富脂肪型[4]，AMLmf是指病理学检查脂肪细胞含量小于25%，影像学检查方法中无肉眼可见的脂肪密度或信号[2，5]。AMLmf与RCC的影像学表现极为相似，尤其是病灶较小时，AMLmf很容易误诊为RCC[6-7]。虽然临床工作中，大部分肾脏肿瘤手术切除后属于恶性肿瘤，但部分良性肿瘤因为术前误诊为RCC而行不必要的手术治疗，甚至部分患者行患肾全切除，如AMLmf，给患者带来了巨大的心理压力及和经济负担，如能术前能够通过影像或病理学确诊，可避免不必要的手术而采用随访复查。在术前诊断中，影像学检查有着举着轻重的作用，目前有多种影像学检查方法可用于AMLmf与RCC的鉴别。既往研究[8-9]认为通过MRI同反相位检测病灶组织中的少量脂肪成分以鉴别二者价值有限，因为部分肾癌可发生脂肪变性，所以AMLmf与RCC病灶中均可存在少量脂肪组织，通过MRI同反相位检测到少量脂肪组织，并不能完全排除恶性肿瘤。MDCT因其广泛普及、检查速度快及价格低廉等优点，是肾实质肿瘤检查的首选方法[10]。

“冰淇淋蛋筒征”是指向肾外生长的肿瘤，位于肾内部分与正常肾实质交界清楚、平直，呈楔形改变，肾外部分呈椭圆形，形如“冰淇淋”而得名，与文献[11-12]报道的“楔形征”、“劈裂征”、“杯口征”形成原理一致，主要见于良性肿瘤，其形成的原理是与肿瘤的生长方式有关，良性肿瘤组织质地往往较软，无浸润性生长趋势，向被膜下、肾小叶间等相对阻力低的方向生长，肿瘤与相邻肾脏交界显得平直，肾外生长部分所受阻力更低而成椭圆形。相反恶性肿瘤呈浸润性生长，往往与周围组织分界不清，同时恶性肿瘤通常质地较硬，周围组织受压，受力相对平均，向各个方向生长趋势基本一致而呈类圆形，容易形成假包膜。本文研究中AMLmf形成的“冰淇淋蛋筒征”征象明显高于RCC，存在统计学显著差异，原因与其形成的原理有关，与文献[11]报道相符。在增强图像上和病灶最大层面多平面观察较容易检出“冰淇淋蛋筒征”征象，同时“冰淇淋蛋筒征”征象的观察具有主观性，所以选择合适的期相、层面和提高对“冰淇淋蛋筒征”征象的认识，有利于“冰淇淋蛋筒征”的检出。

AML的CT值的高低一方面取决于平滑肌、血管及脂肪组织的所占比例，而AMLmf因其含有的脂肪组织极少，以平滑肌及血管为主，相对于含水量较多的肾实质而呈高密度；另一方面AMLmf是良性肿瘤，生长缓慢，较少发生缺血坏死；故AMLmf与相邻正常肾实质的比值常常＞1。RCC属于恶性肿瘤，由大量异型癌细胞构成，生长速度快，容易发生缺血坏死，所以通常其CT值低于相邻正常肾实质，其比值＜1；而少部分RCC密度高于相邻正常肾实质，可能的原因是肿瘤出血。本文研究中发现AMLmf的CT值高于RCC，且存在统计学差异，与肿瘤构成的病理基础相关，与文献报道相符[13-15]。有部分病变也可呈现高密度，如复杂囊肿、肿瘤合并出血或细胞密度大的肿瘤等，故认为平扫病灶呈高密度对AMLmf的诊断有提示作用，但不具有特异性。

本研究存在的的局限：本文采用回顾性研究，未统一扫描机器型号、扫描参数、对比剂用量和注射速度等，从而测量平扫病灶CT值的统计学价值有限，但是本文对病灶CT值与相邻正常肾实质CT值的比值进行对照研究，可弥补扫描条件不同带来的影响；同时未研究增强趋势对二者的鉴别价值，希望在以后的工作中，采用前瞻性研究。样本数量较小，希望以后的工作实践收集更多的病例进行总结分析。

综上所述，“冰淇淋蛋筒征”征象联合病灶CT值与相邻正常肾实质的比值对肾外型AMLmf和RCC诊断具有重要的鉴别价值。