超声引导微波消融治疗甲状腺乳头状癌与腔镜外科手术切除的研究

曹伟田 王 怡 周宁明

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤，近年的流行病学研究显示全球及我国甲状腺癌发病水平快速上升[1]，严重影响人群健康。目前外科切除仍是甲状腺癌标准治疗方式，尤其腔镜下甲状腺手术又具有切口隐蔽、瘢痕小等特点。但随着医疗理念的转变，患者不仅仅要求治疗肿瘤，同时希望能保全甲状腺的功能。随着微创诊疗技术的迅速发展，尤其是微波消融技术在肝脏内成熟运用，微波消融技术也被逐步应用于甲状腺病变的治疗。本为主要通过回顾性分析，对超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌与腔镜下外科手术切除进行对比分析。

方 法

1．临床资料

2016年1月1日至2016年12月31日复旦大学附属上海市第五人民医院甲状腺结节手术患者。入组标准：①经病理证实为甲状腺乳头状癌；②病变局限于甲状腺一侧叶，对侧甲状腺无结节；③无颈部淋巴结转移和远处转移；④手术方式为腔镜手术和微波消融手术；⑤腔镜手术医师为我院头颈外科后组；⑥患者为初发甲状腺乳头状癌。排除标准：①颈部发现可疑淋巴结转移；②病灶对侧声带功能异常；③病灶大于4cm；④术前患者存在甲状腺功能亢进或减低；⑤严重的凝血功能障碍。患者根据自身意愿选择手术方式并术前签署手术知情同意书。按上述标准入组患者55例，年龄25～75岁，平均年龄47．47岁±11．79岁，其中男性15例，女性40例，病灶大小1．2～22mm，平均大小6．89±4．53mm。其中手术组36例，微波组19例。两者患者的一般资料及病灶大小差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性（表1）。

2．仪器与方法

腔镜手术组：气管插管，全身麻醉成功后，仰卧位，肩背部垫高，使颈后仰。按常规碘伏消毒手术野，铺无菌巾、单。取胸骨上切迹上方1cm沿皮纹切开约2．5cm，切开皮肤、皮下组织，颈阔肌，提起颈阔肌，于颈阔肌深面钝性分离，向上至甲状软骨，向下至胸骨上切迹。切开颈白线，打开甲状腺假包膜显露甲状腺。腔镜辅助下探查患侧甲状腺组织及周围无明显增大淋巴结。行患侧甲状腺根治术，生理盐水冲洗残腔，负压球一根自切口引出固定。微波组：气管插管，全身麻醉成功后，仰卧位，充分暴露颈部，按常规碘伏

采用SPSS19．0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以百分数表示。计量资料采用独立样本T检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。消毒手术野，铺无菌巾、单。根据甲状腺病灶的位置，用生理盐水注入甲状腺包膜周围形成液体隔离带。尖刀破皮，超声引导下将微波针置入病灶内，微波消融至病灶及周边0．5cm被热量形成的强回声完全覆盖（图1），退针时对针道进行快速消融。微波仪为南京康友医疗科技有限公司生产KY-2000型微波治疗仪，使用KY-2450A无菌一次性微波针（外径1．6mm，全长10cm，微波发生端长3mm，水循环冷却）。超声仪为GE-E8超声诊断仪配12L线阵探头。

3．观察指标

观察两组术后住院天数、并发症、费用。并发症参照2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，包括出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤(一过性或永久性低钙血症)、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。术后1个月检查甲状腺相关激素，术后1个月、3个月、6个月超声复查有无复发及淋巴结转移，微波组超声造影观察病灶是否完全消融（图2）。

4．统计方法

结 果

腔镜下手术组术后住院天数4～9天，平均5．47±1．44天，微波组术后住院天数2～8天，平均3．58±1．35天，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），两组术后住院天数存在差异，微波组少于腔镜下手术组。

腔镜下手术组住院费用15824～25893元，平均21115±2964元，微波组住院费用16352～25222元，平均21297±3855元，两组比较无统计学意义（P＞0．05），两组住院费用不存在差异，微波组住院费用不高于腔镜下手术组。

表1 两组病例一般资料比较

表2 两组手术后住院天数和费用比较

表3 两组并发症比较

图1 女性，36岁，甲状腺左侧叶乳头状癌微波消融术中微波消融针形成气体样高回声（白箭头）。图2 男性，34岁，甲状腺右侧叶下极乳头状癌微波消融术后超声造影显示消融范围（白箭头区）。

腔镜下手术组术后出现喉返神经损伤2例，表现为声音嘶哑，1例治疗后恢复；2例喉上神经损伤，表现为饮水呛咳，2例治疗后恢复。微波组术后出现喉返神经损伤1例，表现为声音嘶哑，1个月后恢复。两组并发症比较无统计学意义（P＞0．05），无差异性。

讨 论

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病灶，往往无明显症状，较难为患者发现，临床体检也难发现，在一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%[2]。其中5%～15%的甲状腺结节为恶性即甲状腺癌，2009年我国甲状腺癌发病率约6．56/10万[1]，而且发病率呈逐年上升。其中乳头状癌约占成人甲状腺癌的70%，对于甲状腺癌目前指南推荐的治疗方法是手术。

微波消融技术作为一种新的微创治疗方法，具有操作简便，安全有效，创伤小、时间短、可重复等特点，为甲状腺结节的治疗提供一种新的选择。Baek等[3]联合多中心射频消融治疗了1459例患者的1543个甲状腺结节并发症发生率为3．3%，其中最多见的是声音改变和出血，发生率均为1．02%，证明了热消融治疗甲状腺结节的安全性。Yue等[4]报道447个病灶微波消融临床研究随访显示6个月结节缩小率为65%，丁千等[5]报道68例87枚甲状腺结节随访，显示12个月结节缩小率高达93%同时又不影响甲状腺功能，进一步证明微波热消融技术在甲状腺结节的临床应用价值。

本研究微波组19例及腔镜下手术组36例甲状腺乳头状癌6个月的随访均未见残留、复发及转移，同时本研究显示微波组住院天数较腔镜手术组减少，但费用无明显差异。本研究微波组麻醉方式为全身静脉麻醉，部分学者[6]微波手术时采用利多卡因局部逐层浸润麻醉，术后观察1天即可出院，无疑更可减少患者住院天数和住院费用。同时手术组由于切除一侧甲状腺叶，丧失部分甲状腺组织，导致甲状腺功能不足，出现甲减，文献[7]显示即使是一侧甲状腺部分切除甲减发生率仍可高达46%。虽然可通过药物补充甲状腺素，但患者必须终生服药，而且外源性甲状腺素会对患者造成多器官损伤。同时由于外源性甲状腺素缺乏内源性甲状腺素生物反馈精准调节，患者必须定期随访甲状腺功能并根据甲状腺激素水平及时调整用药。另外，手术组会在暴露的颈部留下瘢痕，影响美观，给患者带来心理负担，而微波组仅在穿刺点处形成微小疤痕，不影响美观。

本研究微波组19例1例术后出现喉返神经损伤，主要由于病灶靠近甲状腺深面包膜，虽通过穿刺建立“液体隔离带”，但微波针穿刺进针过程中对甲状腺及周边组织挤压，使得“液体隔离带”范围缩小，无法有效避免热损伤，从而造成喉返神经损伤。本研究微波组并发症发生率5．26%（1/19）较腔镜手术组11．11%（4/36）低，但两组比较差异无统计学意义（P＞0．05），考虑可能与本研究样本量少有关。胡越等[8]刘玉辉等[9]对微波消融治疗甲状腺结节与常规手术切除比较发现微波消融的并发症明显低于常规手术，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

虽然微波消融甲状腺乳头状癌具有住院天数少、创伤小、最大程度保留正常甲状腺组织、瘢痕小等特点，但微波消融无法进行淋巴结清扫。而20%～90%的分化型甲状腺癌患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，而颈部淋巴结转移是分化型甲状腺癌患者(尤其是≥45岁者)复发率增高和生存率降低的危险因素[10]。所以术前明确有无淋巴结及远处转移对甲状腺癌的微波消融尤为重要。

目前本研究目前处于探索阶段、样本量小，随访时间短，需大样本多中心对并发症及远期疗效进行进一步研究。

结 论

超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌较腔镜下外科手术具有创伤小、美观、恢复快的特点，而且最大程度保留正常甲状腺组织，适用于明确无淋巴结及远处转移的甲状腺乳头状癌。