后肾腺瘤1例

孙绪金 燕 林 李德炯 周 青

病例报道

患者女性，59岁。体检超声发现右肾实性回声肿块6个月余，近期超声复查肿块有所增大，遂入院；入院查：体温36．5℃， 脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75 mmHg；无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。腹平软，双肾未扪及包块，双肾区及输尿管走行区无深压痛及叩击通，无反跳痛，无移动性浊音，未扪及浅表淋巴结，心、肺及神经系统查体无异常。实验室检查：血、尿常规及肝、肾功能无异常。

腹部CT平扫及增强：右肾上部右前外侧肾实质内见一类圆形肿块，CT平扫：肿块与周围肾实质相比，呈等密度，密度均匀，边缘光滑，最大截面约4．0cm×3．5cm，与肾实质分界尚清，向肾外生长，肾实质及肾窦受压，CT增强：肿块轻中度渐进性均匀延迟强化，肿块在皮质期、髓质期、肾盂期的密度均明显低于肾实质的密度，呈相对低密度。平扫肿块CT值约25HU（图1），增强皮质期CT值约36HU（图2），增强髓质期CT值约51HU（图3），增强肾盂期CT值约63HU(图4)。

手术病理：取第十二肋下斜切口，行右肾部分切除术，术中见肿瘤位于肾上部，突向肾外生长。肾部分切除后，切开肿瘤，大小约4．0cm×4．0cm，包膜完整，与肾实质分界清楚，外突部分与肾周脂肪囊无明显粘连，剖面呈灰白、灰褐色，实性，质地中等。镜下所见：由非常小的腺泡组成，其间由数量不等的无细胞性间质分隔，间质可仅有水肿液组成或为透明变性的基质，导致腺泡不同程度的拥挤。肿瘤细胞小，有少量嗜酸性胞质，间质很少，呈管状及乳头状排列，核染色质细，核仁不明显。肿瘤细胞形成大小不一的小管，可见乳突状结构，表现为小管或囊腔内的息肉状突起和短的内褶乳头，形成肾小球样外观（图5）。病理诊断：（右肾）后肾腺瘤。

讨 论

后肾腺瘤（metanephric adenoma，MA）是一种罕见的肾脏原发性良性肿瘤，来源于肾脏胚胎残留组织，约占肾脏良性肿瘤的0．2%，国内外文献至今报道仅200余例[1-3]，且多为个案报道。1992年由Brisigotti等提出并命名[4-6]，2004年WHO将其归为组织发生和性质相近的一组后肾源性肿瘤中，包括MA、后肾腺纤维瘤及后肾基质瘤。MA病因不明，女性多见，可发生于任何年龄，但以50～60岁多见[7-9]，偶见于儿童，Arroyo等报道最小年龄仅15个月[3]。Davis等[10]研究指出，约10%～12%的MA患者可有红细胞增多症，明显高于其他肾脏肿瘤；Yoshioka等[11]研究认为，MA患者红细胞增多可能与MA细胞产生促红细胞生成素和细胞因子（GMCSF、G-CSF、IL-6、IL-8）有关。由于MA患者的临床症状、体征多不明显，实验室检查常无异常，多以体检或其他疾病检查时偶然发现，CT常表现为边界清楚、突向肾外生长的类圆形肿块，密度多数均匀，可呈稍低密度、稍高密度及等密度，增强扫描呈轻中度渐进性强化，故此术前诊断困难。马莹等[12]通过分析5例后肾腺瘤CT表现后指出，后肾腺瘤可表现为稍低密度及稍高密度，可有囊变及钙化，边界清楚，增强呈轻中度强化，如女性患者合并红细胞增多者应高度怀疑本病。本例患者无明显临床症状及体征，体检发现，血红细胞正常，CT平扫肿块与周围肾实质相比呈等密度，肿块内部密度均匀，增强后皮质期、髓质期及肾盂期肿块与肾实质相比呈明显低密度，轻中度渐进性均匀强化，边界更加清楚，大部分向肾外生长，肾实质及肾窦受压，未见囊变及钙化。

图1 CT平扫，右肾上部前外侧肾实质内类圆形肿块，与周围肾实质密度相仿，呈等密度，边界清楚，密度均匀，明显向肾外生长，CT值约25HU。图2 增强皮质期，肿块轻度均匀强化，CT值约36HU。图3 增强髓质期，肿块持续均匀强化，CT值约51HU。图4 增强肾盂期，肿块持续渐进性均匀强化，强化幅度持续增加，CT值约63HU。图5 肿瘤细胞小，有少量嗜酸性胞质，间质很少，呈管状及乳头状排列，核染色质细，核仁不明显（20×10，HE）。

总之，MA缺乏典型的临床及影像学表现，且本病罕见，术前易误诊，确诊需依靠手术病理。在实际临床工作中，应与肾癌，特别是乏血供的嫌色细胞癌、乳头状细胞癌、嗜酸性细胞瘤、乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤等鉴别，小儿及儿童还应与肾母细胞瘤鉴别。