曹立强
(固始县妇幼保健院,河南 信阳 465200)
瘢痕妊娠是异位妊娠中的一种特殊类型,是指胚囊或孕囊着床于剖宫产子宫切口瘢痕处,因子宫切口瘢痕肌层薄弱,周围有着较丰富的血供,一旦妊娠其结局凶险,若早期漏诊、误诊或流产,极易出现难以控制的子宫破裂、大出血等情况,危及患者生命安全[1]。目前治疗子宫瘢痕妊娠的主要手段包括腹腔镜、宫腔镜、子宫动脉介入、药物治疗等,无特定的规范化治疗方案,疗效也不尽相同[2]。B超引导下实施清宫术联合药物治疗子宫瘢痕妊娠具有创伤小、可保留子宫、术后恢复快、术后并发症少等优点,疗效较药物单用或单纯实施清宫术更理想。临床治疗子宫瘢痕妊娠常用的药物有米非司酮、甲氨蝶呤等。本研究对我院收治的瘢痕妊娠患者使用B超引导清宫术与甲氨蝶呤及米非司酮联合治疗,旨在观察该联合治疗方案的可行性、有效性及安全性。报告如下。
选取2015年3月—2017年3月我院收治的瘢痕妊娠患者90例为研究对象,按随机数字表法分为观察组及对照组,各45例。观察组年龄22~39岁,平均年龄(31.21±1.14)岁;妊娠时间40~60 d,平均妊娠时间(50.74±1.21)d。对照组年龄23~39岁,平均年龄(31.31±1.24)岁;妊娠时间40~65 d,平均妊娠时间(51.01±1.11)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
纳入标准:阴道B超检查:①宫颈管、子宫内无孕囊;②于子宫峡部有胎囊影像;③膀胱同妊娠囊之间肌壁菲薄,肌层厚度:4~8 cm;④超声影像未发现子宫直肠陷凹积液及附件包块,子宫破裂除外。排除标准:①合并心肝肾等脏器功能衰竭者;②合并严重意识障碍、认知障碍及语言障碍者;③对研究用药存在明显禁忌者。
对照组接受单纯药物治疗:甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司,国药准字:H20074246)50 mg/m²,qd,im,米非司酮(华润紫竹药业有限公司,国药准字:H20010633)25 mg,bid,po。观察组在对照组基础上接受B超引导清宫术治疗:取膀胱截石位,对外阴、阴道常规消毒后,充分暴露宫颈部位,超声仪使用美国GE公司提供的P5型彩超仪,探头频率为3.5 MHz,腹部扇形探头,由有丰富经验的超声操作师操作,常规实施腹部B超检查,待子宫形态清楚显示后,可在B超的引导下探查到宫腔内胎囊或残留组织部位,使用腰穿针或羊膜腔穿刺针,由宫颈进入,妇产科手术医师在超声指导下对清宫手术全过程动态观察与操作,直至超声结果显示子宫内膜清晰并呈连续线状,则表明宫内无残留,手术结束。术后向宫颈内注入50 mg甲氨蝶呤,同时口服米非司酮,用法用量同对照组。两组用药时间均为3 d。
①疗效判定:治愈:治疗后阴道不规则出血、腹痛等症状完全消失,人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平恢复正常,超声检查显示孕囊包块消失;显效:阴道不规则出血、腹痛等症状缓解,HCG水平基本恢复正常,超声检查显示孕囊包块明显缩小;有效:治疗后阴道不规则出血、腹痛等症状有改善,HCG水平较治疗前降低;无效:在治疗过程中出现内出血、输卵管破裂、腹部疼痛剧烈,超声检查显示包块增大,HCG水平未降低甚至增加。②安全性:记录两组不良反应:恶心呕吐、腹泻、溃疡、食欲下降等。③治疗情况:HCG水平降低至正常水平用时、包块消失用时及住院时间。
应用SPSS 20.0统计学软件处理数据,计量资料以“x ±s”表示,采用t检验,计数资料以百分数(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
观察组HCG下降至正常水平用时、包块消失用时及住院时间均较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 两组治疗情况比较
表2 两组疗效比较
观察组治疗期间不良反应总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组不良反应情况比较
子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的不断上升,剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症,发病率也逐渐上升,并因其特殊性而逐渐引起重视[3]。子宫瘢痕妊娠可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡,是剖宫产术后远期严重并发症之一,严重威胁孕妇的身心健康。
甲氨蝶呤与米非司酮是目前治疗子宫瘢痕妊娠常用药物,前者属于叶酸拮抗剂,可抑制细胞增殖与滋养层细胞DNA的合成,阻碍胚胎发育并诱导其死亡,是包括输卵管妊娠、瘢痕妊娠等诸多异位妊娠常用治疗药物[4]。米非司酮则是孕酮拮抗剂,通过与孕酮竞争受体,使孕酮维持蜕膜发育的作用受到抑制,胚囊从蜕膜剥离[5]。超声介入引导清宫术是在B超的引导与动态观察下,实施人流与清宫,提高并改善了手术操作的准确性与安全性,降低了不良反应与术后并发症的发生风险[7]。在清宫开始前,先由具备丰富经验的超声科医师实施腹部检查,对宫腔组织残留大小与位置定位后,再由妇产科医生在超声科医生的指导下进行清宫,器械在进入宫颈后,通过超声对宫颈、宫腔深度及方向的动态监测与引导,可对残留组织实施针对性的刮宫与吸宫操作,有效减少盲目且反复的吸宫与刮宫,子宫内膜损伤小,安全性高[8]。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,不良反应发生率低于对照组,且HCG下降至正常水平用时、包块消失用时及住院时间均较对照组短,差异有统计学意义。
综上所述,B超引导清宫术联合甲氨蝶呤与米非司酮治疗瘢痕妊娠效果确切,安全可靠。