静脉注射咪达唑仑用于小儿麻醉前用药的临床观察

曹存礼，岳修勤

（1. 濮阳市人民医院麻醉科，河南 濮阳 457000；2. 新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100）

焦虑和恐惧是术前小儿较常见的情绪应激反应，由于小儿情绪控制能力差，进入手术室后易出现哭闹、抗拒等恐惧情绪反应和术后躁动情况，直接影响手术的进行和术后恢复，因此小儿术前麻醉之前常给予高效安全的镇静药物。目前，临床常用咪达唑仑、氯胺酮等作为小儿术前镇静药物[1-2]，多采用口服与肌内注射的给药方式，但口服药物起效时间长，肌注药物患儿多不接受，临床麻醉满意度较低。咪达唑仑是临床常用的辅助镇静药物，多用于术中镇静、ICU机械通气的辅助镇静、无痛技术的检查以及门诊短小手术的镇静，其作为小儿术前镇静药物具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用，但口服起效慢，患儿个体差异较大。本研究观察静脉注射不同剂量咪达唑仑用于小儿术前镇静的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9—12月我院收治的择期行斜疝疝囊高位结扎术患儿60例为研究对象，按随机数字表法分为三组，各20例。本项研究经医院伦理委员会批准，所有患儿家属知情并签属知情同意书。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级，体格发育正常，无系统性疾病，近两周内无上呼吸道感染病史。排除体温≥37.5℃、扁桃体肥大、喉罩置入困难和体质量指数（IBMI）≥30 kg/m2的患儿。三组性别、年龄、体质量、麻醉时间等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前未采用镇静药物，禁食6 h，禁清水2 h，患儿在病房建立静脉通道后由父母陪同下进入麻醉准备间，监测脉搏、血氧饱和度（SpO2）、心率和呼吸频率，给予阿托品0.01 mg/kg经输液器墨菲氏滴壶滴入。采用单盲法，由麻醉准备间麻醉医师和护士共同给予麻醉前药物，手术间麻醉医师并不知情。Ⅰ组静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，Ⅱ组静脉注射咪达唑仑0.08 mg/kg，Ⅲ组口服咪达唑仑糖水0.5 mg/kg。Ⅰ组和Ⅱ组给药后5 min，Ⅲ组给药后20 min转运入手术室。入室后由另一名麻醉医师监测SpO2、心率和呼吸频率，采用Funk等[3]术前评分法评估患儿镇静评分、情绪评分、与父母分离的抵抗评分、面罩诱导抵抗评分，（见表1，镇静评分2分或以上，余各评分达3分或以上为满意），并实施麻醉。以纯氧6 L/min、七氟烷6%～8%吸入诱导，2～3 min观察患儿下颌松弛，无体动反应时置入喉罩，保留自主呼吸，监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）并记录其最高值，如果PETCO2＞55 mmHg则手动辅助通气；术中吸入3%～5%七氟烷维持麻醉，切皮前3 min静脉注射芬太尼1 μg/kg以维持麻醉及减轻术后疼痛；手术结束前5 min停止吸入七氟烷，结束时拔除喉罩，观察自主呼吸良好，SpO2＞95%，送入麻醉恢复室。

1.3 观察指标

手术室内观察指标包括入室后Funk镇静评分、心率、呼吸频率、SpO2、PETCO2最高值；麻醉恢复室采用5级躁动评分评估患儿在恢复室的状态（1分，入睡；2分，清醒，安静；3分，急躁，哭闹；4分，无法安抚的哭闹；5分，惊恐不安，谵妄；4分以上为躁动）[4]，记录停药至患儿第一次哭或肢体活动的时间为苏醒时间。Aldrete麻醉苏醒评分[5]9分以上作为出恢复室标准，记录患儿恢复室停留时间。

表1 Funk镇静评分

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以“x±s”表示，三组比较采用方差分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组入室后心率、呼吸频率、SpO2、PETCO2最高值、苏醒时间比较

三组入室后心率、呼吸频率组间比较无统计学意义（P ＞ 0.05）； Ⅱ组 SpO2低于Ⅰ组、Ⅲ组（P ＜ 0.05），但均在安全范围；II组PETCO2最高值与Ⅰ组、Ⅲ组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；三组手动辅助通气例数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；苏醒时间Ⅰ组和Ⅱ组均短于Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 三组入室后Funk镇静评分、苏醒期躁动评分比较

Funk镇静评分Ⅱ组优于Ⅰ组和Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。三组苏醒期躁动评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。

1.4 统计学方法

表2 三组入室后心率、呼吸频率、SPO2、PETCO2最高值、苏醒时间比较

图1 入室后Funk镇静评分

2.3 三组镇静满意率、情绪满意率和与父母分离满意率比较

镇静满意率、情绪满意率和与父母分离满意率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），II组面罩诱导满意率为90%，显著高于I组和III组（P＜0.05）。见图3。

3 讨论

图3 三组满意率比较

焦虑和恐惧是术前小儿较常见的情绪应激反应，常发生于与父母分离后和医护人员相处时，尤其是吸入麻醉面罩诱导时，多表现为呻吟、哭闹、甚至抗拒医护人员的治疗操作，还可能导致患儿长久的心理创伤如恶梦、饮食障碍、分离焦虑症、夜尿、冷漠及“恐医症”等[6]。为了减轻患儿术前的情绪应激反应，麻醉医生采取了多种措施，如增加与患儿术前交流、录像放映、模型演示、看故事书、玩具和手术室参观及应用术前药物[7-10]。Arai等[11]研究发现药物干预镇静及合作效果优于父母陪伴及其他非药物措施，Kzaka等[12]研究表明父母陪伴等非药物措施可减少镇静药物用量。

咪达唑仑具有较好的镇静催眠和顺行性遗忘作用，常口服给药，但起效缓慢，通常需要20～30 min，另外肝脏首过效应导致药物生物利用度低，剂量需求个体差异较大，镇静满意率为50%～60%[4]。静脉给药可避免口服用药缺点。

如图1和图3所示，入室后Funk镇静评分Ⅱ组优于Ⅲ组，三组镇静满意率、与父母分离满意率和情绪满意率比较差异无统计学意义。Ⅱ组面罩诱导满意率为90%，显著优于Ⅲ组，可能因为麻醉诱导时需将面罩直接和患儿颌面部接触，相对于与父母分离等其他应激因素，抵触情绪更强，应激反应大。这也说明静脉注射咪达唑仑（0.08 mg/kg）对小儿术前镇静的强度和效果最优。

七氟烷血气分配系数低，用于小儿吸入麻醉诱导和苏醒比较快，但其苏醒期躁动发生率较高，甚至高达53%[2]，具体机制尚不十分确切。本研究结果显示，三组苏醒期躁动评分比较差异无统计学意义，较Surendar[2]和姜雪莺等[4]研究报道低，可能因为芬太尼为强阿片类药物，与镇静催眠药物有协同作用。静脉注射芬太尼1 μg/kg作为疝囊结扎术毕镇痛措施，可显著提高痛阈，增强咪达唑仑镇静效果，降低七氟烷苏醒期躁动的发生率[13]。

结果显示，三组入室后心率、呼吸频率差异无统计学意义；与III比较，II组SpO2低于III组，PETCO2最高值高于III组，说明咪达唑仑采用静脉注射比口服起效快，呼吸抑制更强，但SpO2均在安全范围。三组术中手动辅助通气的次数比较无统计学意义，苏醒时间I组和II组均短于III组，说明静脉注射咪达唑仑0.08 mg/kg是安全的。相对口服用药，静脉用药剂量小，起效和代谢快，苏醒时间明显缩短。

综上所述，小儿七氟烷麻醉术前静脉注射咪达唑仑0.08 mg/kg起效快，术后苏醒用时少，安全性好，可提高小儿依从性，达到更好的镇静效果。