中西医结合治疗慢性心力衰竭疗效观察

丁立辉

（河南省宜阳县中医院内科，河南 宜阳 471600）

慢性心力衰竭 （ 简称心衰）指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和（ 或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征［1］。现代医学对心衰治疗理念和手段不断进步，但中药因其在稳定病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有优势，仍被广泛地应用于心衰的治疗中［2］。笔者用中西医结合方法治疗慢性心力衰竭临床疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共103例，均为2016年2月至2017年2月我院住院患者，随机分为两组。治疗组56例，男21例、女35例；年龄45～76岁，平均65.2岁； 病程3～19年，平均9.7年；冠状动脉粥样硬化性心脏病28例，肺源性心脏病12例，风湿性心脏病8例，扩张型心肌病5例，高血压病心脏病及心肌病等3例；心功能NYHA分级为心功能Ⅱ级32例，Ⅲ级21例，Ⅳ级3例； 伴原发性高血压22例，糖尿病 6例。对照组47例，男18例、女29例；年龄43～75岁，平均65.6岁， 病程3～18年，平均9.6年；冠状动脉粥样硬化性心脏病25例，肺源性心脏病10例，风湿性心脏病6例，扩张型心肌病3例，高血压病心脏病及心肌病等3例；心功能NYHA分级为心功能Ⅱ级28例，Ⅲ级17例，Ⅳ级2例； 伴原发性高血压17 例、糖尿病 4例。两组性别、年龄、病程、病情及心功能分级等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］。西医诊断标准按照2014年中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》［4］。

排除标准：①合并急性心肌梗死等病变导致急性心衰；②合并呼吸系统疾病、严重脑血管病变、肾衰、恶性肿瘤病变等；③不能良好沟通并配合。

2 治疗方法

两组均给低脂低纳或糖尿病饮食、适当限水，西医常规利尿、抑制心肌重塑、减轻心脏负荷、强心、必要时抗血小板、稳定血压及血糖对症及支持治疗，药物包括依那普利片或缬沙坦片、呋塞米片、氢氯噻嗪片、螺内酯片、倍他乐克片、地高辛片等。

治疗组加用参附益心汤治疗。药用黄芪30g，红参6g，制附子10g，桂枝9g，葶苈子10g，泽泻12g，茯苓12g，五加皮12g，川芎12g。丹参15g，桃仁12g，五味子10g，牛膝30g，炙甘草15g。兼气虚加山药30g，白术15g；阳虚甚重用附子20g（先煎30min），肉桂15g；血瘀甚加红花10g，川芎12g。日1剂，水煎服，服15剂为一疗程，治疗2～4个疗程。

3 观察指标

观察用药2个疗程后临床疗效、心脏彩超LVEDd（左心室舒张末期内径）、LVEF（左心室射血分数）、血清NT-proBNP。

用SPSS统计学软件处理分析，计量资料以（）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［3］。显效：胸闷、水肿等症状明显缓解、心功能恢复至2级以上。有效：胸闷、水肿等症状好转、心功能恢复至1级以上。无效：治疗后心力衰竭症状无好转，心功能无改善甚至病情恶化。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组心脏彩超LVEDd、LVEF指标比较见表2。

表2 两组心脏彩超LVEDd、LVEF指标比较 （）

表2 两组心脏彩超LVEDd、LVEF指标比较 （）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 LVEDd（mL） LVEF（%）治疗组 56 治疗前 143.64±6.45 36.46±3.35治疗后 115.11±8.87*△ 46.43±3.33*△对照组 47 治疗前 142.64±7.36 36.79±3.46治疗后 119.68±9.77* 42.64±3.55*

两组治疗前后NT-proBNP指标比较见表3。

表3 两组治疗前后NT-proBNP指标比较 （ng/L，）

表3 两组治疗前后NT-proBNP指标比较 （ng/L，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 56 1394.30±72.68 466.54±25.18*△对照组 47 1392.85±67.20 791.43±31.62*

治疗组出现轻微腹泻2例，呕恶1例，能自行缓解；对照组有轻度面红、头痛2例，干咳3例，继续用药后自行消失，均未影响治疗。两组均无出血病、心肌梗死例及死亡病例。

6 讨 论

中医传统文献中无“心力衰竭”名称，相关临床表现最早记载见于《黄帝内经》： “心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”“心水者，其身重而少气，不能卧，烦而躁，其人阴肿”等。《金匮要略》记载： “水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮；水在肝，胁下支满，嚏而痛；膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。”唐代孙思邈《备急千金药方·心脏门》首次提出“心衰”一词“心衰则伏”。清代程文囿《医述》记载“心主脉，爪甲色不华，则心衰矣”。根据心衰的临床特征属中医“喘证”、“心悸”、“怔忡”、“心痹”、“心水”、“水肿”等范畴。属本虚标实之证， 心气亏虚为其发病之本。心衰病机可用“ 虚”、“ 瘀”、“ 水”概括， 益气、活血、利水为心衰的治疗大法。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高治疗生活质量， 更重要的是防止和延缓心室重构的发展， 从而维持心功能， 降低心衰的病死率和再住院率。西医认为，心肌病理性“重构” 是心衰发生发展的基本机制，导致心衰进展的两个关键过程。一是心肌死亡事件的发生，如急性心肌梗死（AMI） 、重症心肌炎所致的心肌损伤与坏死等；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醒固酮系统（RAAS）和交感神经系统两者的过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础［5-6］，可改善预后。

参附益心汤方中黄芪、红参利水消肿、健脾益气，制附子、桂枝助阳通痹、温养心脉，葶苈子、泽泻、茯苓、五加皮利水渗湿，川芎、丹参、桃仁活血化瘀，牛膝活血兼利水，五味子养心滋阴。黄芪“能补五脏诸虚，同桂枝、附子，则治卫虚亡阳汗不止，为皮肤腠理开阖之总司”，黄芪注射液可以增加冠脉血流，可以改善左心室收缩功能，减慢心率，纠正心衰［7］。人参可提高心肌收缩力减慢心率，增加心输出量和冠脉血流量，双向调节血压。附子有明显的强心作用，尤其在心脏功能不全时该作用更为显著，有加强心肌收缩力，增加收缩幅度和加快频率的作用，附子提取物对动物缺氧和急性心肌缺血有保护作用，附子注射液能提高缺血心脏做功效率和增加心肌血液灌流，增加缺血心肌的供氧供能，从而改善心肌氧的供求平衡及减少了因缺氧引起心率失常的发生，有利于改善循环系统机能病理状态与临床症状。葶苈子能使心收缩加强，使心率减慢，心传导阻滞，对衰竭的心脏可增加输出量，降低静脉压。川芎可以增加心机收缩力，使心率变慢，是一种新的“钙拮抗剂”，对心肌缺血再灌注损伤有保护作用，能扩张冠状动脉、增加冠脉流量、改善心肌的血氧供应和降低心肌的耗氧量。丹参可以使心输出量增加，使冠脉扩张，冠脉流量增加，有增加微循环血流的作用，有利于局部组织微循环的血液灌流及侧枝循环的建立，抑制血小板功能、抑制凝血功能、促进纤溶活性，对体外血栓形成有抑制作用。五味子有强心作用，可加强心收缩力，增加血管张力，具有增加冠脉流量的作用，对高度循环衰竭而致动脉压降低者有良好效果。黄芪、红参、制附子、桂枝、葶苈子均有强心作用，泽泻、茯苓、五加皮、葶苈子均有利尿作用，川芎、丹参、桃仁、黄芪、党参均有利尿作用［8］。诸药合用，温通心脉利水平喘、活血化瘀，既有中医辨证论治的特点，又符合现代研究结果。因此，中西医结合治疗慢性心力衰竭可以明显改善临床症状，改善LVEDV、LVEF及NT-proBNP指标。