根本原因分析法在医疗投诉原因分析的应用

徐德武，杨 雪，张 婧

（1江南大学附属医院，无锡市第四人民医院教育处，江苏 无锡 214062；2南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166）

近年来，医疗纠纷投诉事件得到有效的控制，发生率呈下降趋势，但伤医恶性暴力事件仍然频发，医疗安全形势不容乐观。对此，如何防范医疗投诉和纠纷的发生依旧是各级卫生行政部门必须予以重视和解决的迫切问题。本文就无锡市某三级甲等医院近3年来的医疗投诉情况，采用根本原因分析法进行分析，从而提出针对性的意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

投诉涵盖服务质量、诊疗效果、医院内部管理、诊疗环境、医疗费用等方面。第一时间处理投诉，尽可能当时、当场减轻病人不良情绪，缓解医患关系，消除医患矛盾。本文研究的176例医疗投诉案例均来自纠纷投诉办公室登记的投诉档案。

1.2 研究方法

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回顾性的实物原因分析，是协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取相应措施，通过组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同行参考，预防未来不良事件的发生［1］，包含准备阶段（信息收集）、寻找近端原因，确认根本原因、设计和执行计划书四个阶段。RCA从系统的、全局的视角，分析发生的异常事件，了解潜在原因及环境的因素，注重整个系统及过程的改善，而不是针对个人的批评与谴责。

对2014—2016年内详细记录的176例患者投诉案例采用RCA理论进行分析，收集患者基本信息、投诉级别、投诉科室分布、投诉原因等信息，并用EXCEL2010进行整理统计。通过RCA分析得到引起医疗投诉的根本原因8条，分别为沟通不良，患者及家属不理解，诊疗技术欠缺，责任心较差，服务态度较差，核心制度落实不到位，后勤保障不到位，抢救不到位。借助帕累托图法（Pareto Diagram）描述医疗投诉内容的分布并找出医疗投诉根因中的主要因素。最后，根据分析得到的医疗投诉特点和产生原因的结果，采用文献研读和专家咨询的方法，为医院防范和处理医疗投诉提出针对性意见。

1.3 具体步骤

1.3.1 成立医疗投诉纠纷RCA专项小组，事件调查与资料收集。根据RCA理论标准，小组成员以3～4人为宜，不超过10人［2］，固定小组成员应具有医疗相关规章制度、RCA理论的运作、与事件涉及的临床知识有扎实的基础，因此任命医患沟通办公室主任为组长和长期在一线的行政质控人员为固定小组成员。其他成员，根据不同事件发生情况，临时抽调各科室一线专家组成RCA专项小组。对严重程度、复杂程度低的医疗投诉案例，由医患沟通办公室的人员单独进行分析。专项小组成立后展开调查，调查时间涵盖为患者就诊全过程，进行相关资料的收集，包括门诊记录、住院病历、手术记录，以及患者及家属和医护人员双方访谈记录等。

1.3.2 寻找直接原因。对发生的投诉纠纷事件进行整理，找出发生该事件最直接相关的原因，采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找近端原因。近端原因按照分类原则作初步分析和必要措施，并及时介入，以免产生更为严重的后果［3］。

1.3.3 确定根本原因。根据RCA理论的筛选标准：辨别是根本原因还是近端原因，当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，若再有相同诱发因素，还会有类似问题发生吗？答“是”为近端原因，答“否”为根本原因，以此从近端原因中筛选出根本原因。

1.3.4 制订并执行改进计划。根据确认的根本原因和直接原因，采用文献研读和专家咨询的方法，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。

2 结果

2.1 医疗纠纷发生数量趋势

2014—2016年详细记录在案的医疗投诉共有176件，其中2014年45件，占总案件数的25.57%；2015年54件，占总案件数的30.68%；2016年77件，占总案件数的43.75%。整体呈现出上升趋势。

2.2 投诉级别

176例投诉中，院级投诉104例，占投诉总数的59.09%；其他包括卫生行政部门投诉、法院投诉、网络投诉等（见图1）。

图1 无锡市某三级甲等医院投诉级别分布情况

2.3 投诉患者基本情况

2.3.1 投诉患者性别分类。176例投诉中，男性患者有92例（占比为51.98%）；女性患者有85例（占比为48.02%），其中1例有2位患者。

2.3.2 投诉患者年龄分布。按投诉者年龄分类（见图2）。可以看出，随年龄的增长，投诉发生数量呈现上升趋势，老年人发生较多。

2.4 投诉场所分布情况

176例投诉中，按发生场所分，急诊12例（占6.82%），门诊 7例（占 3.98%），病房 152例（占86.36%），从整体上来看，投诉患者大部分来自病房。

图2 无锡市某三级甲等医院投诉患者年龄分层

2.5 投诉科室分布情况（投诉数量排名前十五的科室）

总体来说：急诊多于一般临床科室，手术科室多于非手术科室和医技科室见表1。

2.6 与患者沟通情况

176例投诉中，与患者沟通次数最多达20次，也有未沟通。通过1次沟通解决的投诉77例，占43.75%；通过2次沟通解决的投诉50例，占28.41；通过3次沟通解决的投诉28例，占15.91%；通过4次沟通解决的投诉9例，占5.11%；通过5次沟通解决的投诉7例，占3.98%；通过6次沟通解决的投诉2例，占1%。除去极端的0次沟通1次和20次沟通2次，一般解决1例医疗投诉平均需1.99次沟通。

表1 投诉科室分布情况 ［n，（%）］

2.7 投诉纠纷情况

依据RCA理论，对176医疗投诉案例进行逐一的根本原因分析，整合同类原因后，得到引起医疗投诉的主要原因8条。其中，沟通不良82例次，占46.59%；患者及家属不理解50例次，占28.41%；诊疗技术欠缺25例次，占14.20%；责任心较差9例次，占5.11%；服务态度较差5例，占2.84%；核心制度落实不到位3例，占1.70%；后勤保障不到位1例次，占0.57%；抢救不到位1例次，占0.57%。通过帕累托图法分析之后，沟通不到位，患者及家属不理解是A类原因，诊疗技术欠缺是B类原因（见图3）。

图3 医疗投诉根因内容的帕累托图

3 讨论

通过分析得知产生医疗投诉根本原因主要是以下三条。

3.1 沟通不良

医患纠纷的首要原因产自于沟通不良：（1）沟通不到位。①对诊疗的注意事项未进行指导或指导内容不详细；②对疾病的发展及预后，以及可能存在风险及意外情况未进行详细说明；③对诊疗方法可达预期目标的局限性及采取此诊疗方法的必要性未进行详细说明或沟通不到位；④对诊疗过程中需自费的药品及耗材未进行说明或说明不到位。（2）沟通技巧欠缺：①对患者的多次、重复提问，显露不良情绪，沟通用词、声音语调未注意；②医护人员仅仅关注了患者的病情，对病人缺乏人文关怀；③存在“以患者为中心”的服务理念淡薄现象。

3.2 患者及家属不理解

患者及家属不理解主要体现在以下三个方面：（1）专业知识方面：患者及家属中鲜有医学相关背景，大多数投诉情况下，患者可能对医方从专业标准角度归因为正常的诊疗结果当做医方诊疗失误或事故。如患方认为没有达到预期的效果，或未见病情好转、以及遇到康复等待时间过长、手术出现并发证时，便会产生认知偏差［4］。（2）工作流程方面：患者对于医院规定的工作流程不理解，如按照规定上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写护理记录的责任。上级对下级可修改一般及危重的文字材料，不能修改数据，修改必须在72小时内完成。当患者家属看见护士补充记录、重新誊清时便认为医护人员修改病案［4］。（3）文件制度方面：患者对医疗卫生相关的文件了解程度较低，容易在与医务人员沟通过程中产生矛盾。如当前随着纳入医保体系的人员种类增多，范围扩大，有些费用随着医院等级不同，支付标准也不相同，这就造成部分前来就诊或报销的患者不理解，误认为医务工作人员收费出错或医院乱收费。

3.3 诊疗不到位

诊疗技术欠缺在176例中占14.20%，需持续关注整改。主要存在三个问题：（1）诊疗操作不规范：未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行操作，容易造成院内感染、医疗事故等不良事件的发生。（2）诊疗技术欠缺：如医护人员在手术期间，由于自身临床技术水平欠缺，造成患者术后不良反应。（3）对患者的病情观察不到位，容易出现误诊、漏诊现象，造成病情延误，甚至加重患者病情。

4 对策

经过医疗投诉根因分析之后，发现医疗投诉事件在很大程度上是可以避免的，因此，采取“预防为主，防治结合，提高综合服务能力”策略，提出参考性意见。

4.1 预防为主

4.1.1 成立临床+行政双质控小组（PDCA）。根据十八项核心制度等规章制度，制定关于电子处方、病历书写、围手术期管理、不良事件报告等方面的持续质量改进表，并规范检查的范围和标准，确立实施方法和操作办法，对临床、医技科室进行定期和不定期考核，对质量控制的结果进行评估和反馈。根据反馈结果，每季度筛选出重点科室作为重点考察、详细评估、严肃整改对象，考核结果与绩效挂钩，实行“责任划定、优奖劣罚”的办法，督促医、护、技人员规范自身操作，减少医院不良事件的发生，避免医疗纠纷的出现。

4.1.2 进行CPD教程训练，进行思想转变、排查。CPD，即Continuing Professional Development（持续专业发展），是思想和技术的结合，重点是树立明确的结果，帮助管理自己的学习和成长，超越任何初始训练，同时也是一个记录和反思学习、发展的过程。医疗纠纷的处理应化被动处理为主动预防，医务人员内在驱动去改善自己薄弱环节或是做得不到位的地方，不论在医学人文方面还是诊疗技术方面，医、护、技人员转变思想，主动排查、反思自身问题，针对自身问题进行整改。主管部门可提供专业发展概述，帮助医生找出自身技能与发展目标之间的差距，促使医生主动向投诉率低或无投诉的人员学习、请求指导。在学习的过程中，医、护、技人员记录自己的成就、进步、反思总结，从而进一步提高自身内在知识及外在能力。

4.2 防治结合

4.2.1 正确对待投诉，积极处理问题。医院对待投诉的态度直接关系着医院的发展。如能妥善处理纠纷、投诉，则将反败为胜，给医院带来好的经济、社会效益；如果处理不当，则会直接损害医院声誉，造成损失。因此正确对待，直面问题，积极处理，将投诉看做机遇，借不利局面凸显医院良好的服务态度，才能为医院塑造良好声誉，创造更好的效益。此外，医患沟通人员在沟通过程中应认真、耐心地听取患者倾诉，释放投诉患者或家属的不良情绪，并从中可以洞察潜在需求和最终诉求，从而有针对性的处理。

4.2.2 制定医疗投诉处理路径。根据循证医学思想，纠纷投诉办公室及临床医务人员可对已发生的投诉案例进行原因分类，针对处理流程、解决方式、细节等进行回顾性梳理，制定出最佳的医疗投诉处理路径，什么样的投诉，该怎么处理，该找哪些人协助处理，各个联络员的电话等等［5］，可供以后发生的医疗投诉事件借鉴，不断推进患者投诉处理制度化、规范化、流程化，快速解决患者的投诉问题，提高患者满意度。

4.3 提升综合服务能力

4.3.1 提升医学人文服务能力。医院可采取“教育、实践、激励”三步走措施提高医院医学人文服务质量。一是院方组织，提供医患沟通学集体授课、CBL分析、情景模拟等教学；二是定期组织干部考察观摩；三是对于零投诉、或者对非医源性投诉妥善处理的医务人员、科室进行嘉奖，从而大规模提升医护医学人文服务能力。

4.3.2 提高医学技术水平。提高医疗技术水平是医院改善医疗质量的生命线，诊疗技术水平是病人选择医院的先决条件。医院可通过加强业务学习、业务培训，开展“外派学习、名师引进、青年培养”的人才培养模式，不断提高医生诊疗水平，减少因诊疗技术引起的医疗纠纷和投诉。

4.3.3 加强后勤保障服务能力。随着生活水平提高，病人就诊体验要求也不断提高，对于诊疗环境及布局、食堂饮食、医疗设备、病房条件等都有了较高的要求，这就需要医院后勤走入临床、走入群众，定期巡查，了解患者需求，排除安全隐患。

5 成效

2017年1—10月份医疗安全（不良）事件212起，同比上升52.5%；其中Ⅰ级事件9起，同比下降26.3%；Ⅱ级事件12起，同比下降15.3%。医务人员的纠纷预防意识大大提高，Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件在下降。2017年1—10月共发生投诉纠纷40例，较2014年—2016年同期相比下降16.7%，补偿金额同期下降44%。