成人型卵巢颗粒细胞瘤的MRI特征表现与病理相关性分析

河南省安阳市肿瘤医院影像科

(河南 安阳 455000)

李 铭 段成洲 张耀文夏旭东 张玉兴

卵巢颗粒细胞瘤(ovarian granulosa cell tumor,OGCT)是起源于卵巢性索间质的低度恶性肿瘤，可分为成年型和幼年型，成年型多见，主要发生在中年至绝经期后妇女，发病高峰年龄段为45～55岁，成年型颗粒细胞瘤生长缓慢，预后好但易复发，手术为首选治疗方式，需长期随访、动态监查[1]。本文对40例经手术病理证实的成人型卵巢颗粒细胞瘤患者的MRI影像资料进行回顾性分析，探讨其MRI影像表现特点，并与病理对照，旨在提高对此病诊断及鉴别诊断能力，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组40例中，年龄24～68岁，平均年龄(49±6)岁，其中29例大于45岁。位于右侧附件31例，左侧9例。合并子宫内膜增厚27例，子宫肌瘤22例。40例患者中18例为绝经后患者，11例表现为月经周期紊乱，14例意外触及下腹部包块，12例绝经后阴道不规则出血，17例为体检发现，3例下腹坠痛。

1.2 实验室检查40例OGCT患者中37例术前雌激素水平升高(血清雌二醇≥100pmol/L)，35例癌胚抗原(CEA)及CAl99均正常，21例CAl25超出正常值(范围36-935 U/ml)。

1.3 检查方法采用飞利浦公司超导3.0T磁共振磁共振扫描仪，扫描前常规准备，扫描范围自肾门以下至耻骨联合上缘。扫描参数：8通道相控阵腹部体线圈。层厚5～6mm，层间距1mm。轴位采用快速自旋回波(FSE)序列，T2WITR/TE=3000/88.3ms；T1WI，TR/TE=540/7.3ms。矢状位及冠状位采用快速扰相梯度回波序列(FSPGR)序列，TR/TE=3600/111ms。增强扫描采用对比剂钆喷酸葡胺(0.1mmol/kg)经肘静脉注射后行轴位、矢状位及冠状位增强扫描。采用三维容积快速梯度回波序列(LAVA)；TR 2.7ms，TE1.2ms。对比剂为Gd-DTPA，剂量15ml，流速2ml/s；动脉期、静脉期、延迟扫描时间分别为20～25s、60～70s、180s～300s。

1.4 图像分析全部MRI图像资料由两名副主任以上医师共同阅片，观测肿块的内部及相邻组织信号特征及伴随征象，对有异议的病例经过讨论后取得一致结果。

1.5 病理检查40例患者均外科切除，其病理标本以10%福尔马林液固定，石蜡包埋切片，行常规HE染色，由高年资病理医师在显微镜下观察组织形态及细胞学表现。

1.6 MRI图像与病理对照分析副主任以上影像医师对MRI图像进行分析，重点观察；病变部位、大小、形态、边界、信号特征有无分隔、囊变及腹水，对MRI形态特征逐一对照甄别，结合病理标本制作者制作切片切片情况共同分析病理成分与MRI表现特征符合程度。

1.7 统计学分析使用SPSS19.0软件进行统计学分析，对肿瘤大小与腹水量的关系用Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1 MR表现本组40例卵巢颗粒细胞瘤均位于盆腔，MR显示起源于右侧附件区27例，左侧附件区13例，其中2例因肿瘤巨大，术前MRI未能明确其来源，经手术证实源于右侧卵巢。所有病例均行磁共振平扫及增强扫描；肿瘤最大径3～19cm，平均约10.5cm；边界均清楚，形态规则24个，不规则16个，后者呈浅分叶状。根据肿瘤影像表现分为3型：(1)囊实性肿块(23个)：呈不均匀蜂窝状，分隔厚薄不一，以厚分隔为主，MRI平扫T1WI呈等低混杂信号，信号略低于同层肌肉，T2WI呈混杂高信号，内见多发大小不等的蜂房影，囊内壁光滑，增强扫描肿块实性部分及分隔强化明显，囊液性区无强化(如图1-2)；(2)囊性肿块(11个)：囊壁厚2～4 mm，单房多见，其内可见等信号纤细分隔线影，囊内壁较光滑，囊内容物呈长T1、长T2信号，增强扫描囊壁中度强化(如图3-6)；(3)实性肿块(6个)：大小约3-5cm，其内信号大致均匀，可有少许混杂信号，边缘清楚，均有假包膜(如图7-10)。

2.2 手术及病理表现40例患者均经腹行附件肿瘤切除术，术中肿瘤大小、形态、位置均与MRI所见符合。术中所见肿瘤外形呈圆形或类圆形，可有浅分叶，表面光滑，多有完整包膜，肿瘤周围组织层次清楚，无粘连。囊性肿物，质较软，囊壁切面灰白，囊内容物清亮；囊实性肿瘤，体积越大囊变区越多，肿瘤切面呈淡黄色，囊液为胶冻样或水样，囊壁光滑，壁内无突起结节；实性肿瘤囊变不明显，质地较硬，切面呈黄白色，偶见缺血坏死灶，是囊变的基础。成年型OGCT肿瘤的细胞核非常一致，呈小多边形，像“石榴子”样(见图10)，三种类型病理表现区别在于纤维结缔组织的多少，实质细胞成分无区别。

2.3 腹水与肿瘤大小相关性MRI检查显示27例患者有盆腔积液，术中所见积液多粘稠，呈淡黄色，量约50～400ml；肿瘤大小以横轴位最大经线计算，腹水量以术中吸引器抽吸量计，18例患者腹水量＜100ml,其肿瘤直径4.9至16.7cm，腹水量大于100ml小于200ml者共6例，腹水量大于200ml小于400ml者共3例，其腹水含量与肿瘤大小无相关性(r=0.19，P=0.08)。

3 讨 论

3.1 OGCT的临床表现OGCT作为一种相对少见的卵巢功能性低度恶性肿瘤，多见于单侧，以右侧多见。本组40例成人型OGCT，均为单侧肿瘤，平均直径约10.5cm，因肿瘤产生雌激素所引发的高雌激素症状，临床主要表现为青春期性早熟，生育期妇女月经紊乱,绝经后阴道不规则出血等[2]，MRI表现为子宫体积增大，内膜增生明显，少数瘤体可自发破裂，临床出现腹痛症状伴腹腔积液。

3.2 OGCT的MRI表现与病理比较卵巢颗粒细胞瘤内囊、实性比例，与肿瘤的大小有关。多数学者[3-4]认为早期肿瘤较小时以实性成分为主，肿瘤呈圆形、类圆形，可有浅分叶状，囊变不明显，MR表现与病理基础密切相关，其中T2WI像肿瘤表现最能反映病理基础。随着肿瘤体积增大，膨胀式生长使肿瘤对相邻组织以推挤压迫为主，其后瘤体逐渐可出现囊变，此时以囊实性肿块为主，随着颗粒细胞肿瘤组织进一步液化坏死，最终可造成完全囊变。本组23例(57.5%)在MRI上表现为附件区边界清楚9至15cm的囊实性肿块，与文献报道相符[5]。囊内厚薄不等的分隔为未完全坏死的颗粒细胞，囊壁厚度大致均匀，内壁光滑，无明显壁结节。OGCT大体标本上所见肿瘤囊变区与MRI T2WI上散在分布的片状或蜂窝状高信号区相一致，而肿瘤内实性区域及囊间分隔与MRI T2WI上表现为肿瘤内的片状和线样等信号区相一致。在高水平雌激素的刺激，卵巢颗粒细胞瘤内可产生大量新生血管，形成大量动静脉瘘，是MRI增强扫描时肿瘤于各期均见强化的病理基础[5]。颗粒细胞瘤的信号混杂，囊变呈“蜂房状”改变，肿瘤周边的低信号称“假包膜”，其在病理上实为被压缩的卵巢间质及纤维结缔组织；肿瘤边缘T2WI上囊状高信号影代表卵泡影或水肿区[6-8]，是其MRI典型影像学表现，包膜的完整性对肿瘤是否向周边浸润重要标准，本组病例中包膜显示率为67.5%(27/40)，与袁晓春[9]等报道假包膜率51.6%(16/31)接近。

3.3 鉴别诊断(1)卵巢癌：多发生双侧，形态不规则，无明显包膜，呈浸润性生长，囊壁及囊内分隔毛糙不规则，囊壁厚薄不等，常有壁结节形成；其特点有：①多房常见，各房因坏死、出血程度不同密度常不一致；②病灶形态多变，边界模糊；③乳头状壁结节，为卵巢上皮源性肿瘤的特征；④血供丰富、实质性组织增强扫描显著强化，常伴有腹膜增厚、增大淋巴结等转移征象。(2)卵巢囊腺瘤：为卵巢最常见肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的45%，分为浆液性和粘液性两种。一般直径更大，可至15～20cm，典型的粘液性囊腺瘤囊壁较厚，增厚的囊壁或囊隔上乳头状突起多不规则，增强扫描时囊壁和囊隔强化明显，乳头状突起强化不均匀，MRI上信号高于一般的液体信号。(3)子宫浆膜下或阔韧带肌瘤：主要与实性OGCT 鉴别，子宫浆膜下或阔韧带肌瘤的组织密度一般较OGCT高，因肌瘤含有致密的平滑肌组织，其T1WI和T2WI均呈低信号，尤以T2WI上信号更低，信号均匀或不均匀，增强扫描肌瘤信号与正常子宫肌层类似，强化程度亦低于颗粒细胞瘤。由于卵巢颗粒细胞瘤因含脂质成分相对较多，T1WI和T2WI上信号常高于子宫肌层，而且颗粒细胞瘤有相应的临床特征及合并症，以资鉴别。(4)卵黄囊瘤：多呈体积较大的单发、囊实性肿块，发病年龄较低，常见于青少年女性，病灶增强扫描时常明显强化，辅助检查提示甲胎蛋白(AFP)多高于正常值。(5)畸胎瘤：囊壁更厚，囊内软组织成分信号多均匀，较少呈“蜂窝状”或“海绵状”，强化程度较低。如果含有脂肪或骨组织成分更容易鉴别，典型的囊性畸胎瘤表现为含脂肪或“脂-液”平面的囊性肿物。

卵巢肿瘤实性成分的存在对诊断卵巢恶性肿瘤具有较高的提示作用。肿块内含有实性结节或乳头状突起物，大于3mm以上多房间隔，腹盆腔积液，腹膜多发结节灶及淋巴结增大均为恶性肿瘤的特征[10]，本组中27例患者有不等量腹水，原因不明确，分析可能与肿瘤压迫、对腹膜刺激、淋巴管受阻及组织通透性增加等因素有关。囊性肿瘤多为良性病灶表现，囊实性肿瘤多为交界性或恶性肿瘤。初发OGCT由卵巢动脉供血，引流静脉为卵巢静脉，正常或增粗的卵巢静脉进入盆腔肿块(卵巢血管征)常提示肿块源于卵巢。骈文婷[11]等报道卵巢肿瘤在MRI T1WI上呈高信号提示含出血或脂肪成分，或含粘液的大分子物质，结合压脂T2WI可明确病灶成分，DWI上实性成份的低信号影对良性肿瘤的诊断有重要意义。

综上所述，成人型卵巢颗粒细胞瘤MRI表现具有一定的特征，当成年妇女(尤以绝经期女性)临床上出现高雌激素血症如：内膜增厚、子宫体积增大、不规则阴道出血等，MRI表现为附件区囊实性肿块，囊壁及房间隔纤细、光滑，无壁结节呈“蜂房样”改变，增强扫描肿瘤的实性部分及间隔明显强化，肿块边界清晰，有假包膜的病例，应考虑本病的可能，最终明确诊断依靠术后病理组织学检查。