右美托咪定对老年患者术后认知功能障碍影响的Meta分析

王先学 潘道波 邓恢伟 周 权

(常德市第一人民医院麻醉科，湖南 常德 415003)

术后认知功能障碍(POCD)是老年患者术后较为常见的一种中枢神经系统并发症。研究发现〔1〕右美托咪定具有中枢神经保护作用，可减少POCD发生。本研究旨在综合评价右美托咪定对老年患者术后的脑保护作用。

1 材料与方法

1.1检索策略 计算机检索建库至2016年2月中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、中文科技期刊数据库、Pubmed及Cochrane Library，中文检索词包括右美托咪定、盐酸右美托咪定、老年人、术后认知功能障碍，英文检索词包括Dexmedetomidine、POCD、geriatric patients等。同时采用Google搜索引擎搜索相关文献。

1.2纳入研究 基于患者干预比较结果(PICOS)原则纳入研究，P：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级的老年手术患者；I和C：盐酸右美托咪定与等量生理盐水比较；O：术后不同时间点简易智力状态检查量表(MMSE)评分及POCD；S：随机试验，不论是否采取盲法。

1.3排除标准 非随机试验、无平行对照试验；原始数据不完整或表述不清而无法获得数据；合并严重心律失常、心力衰竭、严重感染或传染性疾病及术前认知功能障碍病史；脑、肺、肝、肾功能出现明显异常情况等原始文献。筛选方法：由两名研究者独立阅读所得文献题目和摘要，排除不符合的试验后，对剩下文献通读全文以确定是否真正符合标准。当两位研究者对纳入文献有分歧时由第三位研究者决定其是否纳入。数据不完整的文献，通过邮件与作者联系予以补充。采用Jadad标准〔2〕评价文献质量，评价标准：随机为1～2分(2分，描述正确的随机方法；1分，作者叙述为随机)；盲法为0～2分(2分，患者和研究者双盲；1分，叙述为双盲；0分，未叙述为双盲)；退出与失访为0～1分(描述，1分；未描述，0分)。同时结合随机方法的隐藏(A，充分；B，不清楚；C，不充分；D，未采用)，总分3分以上定为高质量的文献。

1.4统计学分析 采用Cochrane系统评价软件RevMan5.3进行Meta分析，计数资料采用危险比(RR)及其95%可信区间(CI)表示。利用Q检验分析结果的异质性，若I2<50%为异质性可以接受，采用固定效应模型；若I2≥50%为异质性较大，采用随机效应模型并进行敏感性分析。

2 结 果

2.1文献筛选流程 初检543篇文献，查重后剩542篇，通过阅读标题和摘要，筛选出37篇文献，阅读全文后最终纳入25篇〔3～27〕。纳入研究的一般特征见表1。所有试验采用随机对照设计，20篇〔3～5，6，8～10，12～16，18，20，22～27〕未提及是否采用盲法，2篇〔17，19〕提及实施了分配隐藏。

表1 纳入研究的一般特征

续表1 纳入研究的一般特征

2.2两组术后MMSE评分比较 各研究在比较术后MMSE评分方面存在较大异质性(P<0.000 01,I2>90%)，故采用随机效应模型。3项研究〔3～5〕两组术后6 h MMSE评分差异无统计学意义〔WMD=1.48,95%CI(-2.82～-5.79)，P=0.50〕。10项研究〔3～12〕，与对照组相比，右美托咪定组术后1 d MMSE评分显著增高〔WMD=2.59,95%CI(1.39～-3.79)，P<0.000 1〕。2项研究〔13,26〕发现，右美托咪定组术后2 d MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)。9项研究〔3,4,7～9,12,14～16〕发现，与对照组相比，右美托咪定组术后3 d MMSE评分显著增高〔WMD=2.01,95%CI(0.81～-3.21)，P=0.001〕。7项研究〔6,7,9,12,14，15,17〕发现两组间术后7 d MMSE评分差异无统计学意义〔WMD=0.63,95%CI(-0.12～-1.38)，P<0.10〕。

2.3两组POCD发生情况比较 16项研究〔5,8,9,12,15～25,27〕结果无异质性(P=0.92,I2=0%)，采用固定效应模型，右美托咪定组POCD发生率显著低于对照组〔WMD=0.32,95%CI(0.23～0.45)，P<0.000 01〕。

2.4两组术后血清S-100β浓度比较 3项研究〔11,15,23〕在术后1 d存在较大异质性(P=0.005,I2=81%)，采用随机效应模型，相比于对照组，右美托咪定组在术毕及术后1 d血清S-100β浓度显著降低〔WMD=-0.17,-0.13；95%CI(-0.20～-0.14)，(-0.22～-0.04)；P<0.000 01，0.006〕。

3 讨 论

本研究发现右美托咪定能降低老年患者POCD发生率，具有脑保护作用。右美托咪定为高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用〔28〕。有研究〔29～31〕显示右美托咪定具有抗炎作用，减轻颅脑损伤，起到脑保护作用。夏勇军等〔32〕研究证实右美托咪定能减少老年患者术后苏醒躁动，改善患者苏醒质量。MMSE是针对患者定向力、计算能力和注意力、回忆能力和语言能力等方面进行评定，是目前公认的能较好反映患者认知功能状态测试指标〔33〕。本研究结果提示右美托咪定抑制POCD发生，增高术后近期MMSE评分。

S-100β蛋白主要由神经胶质细胞合成和分泌，为脑损伤特异性蛋白，被认为是阿尔茨海默病及认知功能障碍的敏感标志物 。Vidlund等〔34〕研究证实，血清S-100β蛋白浓度升高与术后认知功能降低及POCD发生具有显著相关。Meta分析是利用统计学分析方法对多个独立的研究进行定量合成分析，以得到综合结论。通过增加样本量来提高结论的可靠性。然而本研究仍存在一些不足之处：(1)纳入文献质量不高，针对术后MMSE评分Meta分析的异质性较大，从而较大程度影响了本研究结论的可靠性；(2)老年手术类型不一致，手术时间及麻醉时间差异较大；(3)纳入文献均为小样本随机对照研究，缺乏多中心、大样本随机对照研究；(4)各文献研究给药时间及剂量不完全统一，在一定程度上对右美托咪定药物效果的评价出现偏倚；(5)纳入文献中有20项研究未说明是否为盲法，可能对结果产生影响。