补肾活血汤联合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效分析

甘发荣 张泰标 胡万钧 叶宝飞 张志伟 吴多艺

海南省中医院骨一科，海南 海口 570203

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折(osteoporotic thoracolumbar compression fracture，OTCF)是骨科常见病，也是骨质疏松症的最严重并发症之一，临床以活动受限、腰背疼痛甚至驼背畸形为主要表现，对患者的生活质量造成了严重影响[1,2]。经皮椎体成形术是一种治疗椎体骨折的微创外科术，经皮通过椎弓根向椎体内注入骨水泥，以稳固椎体及防止塌陷，缓解疼痛甚至部分恢复椎体高度，文献报道[3,4]经皮椎体成形术对骨质疏松所致椎体压缩性骨折，可改善患者的疼痛和椎体活动能力，临床疗效明显。然而，单纯采取经皮椎体成形术治疗OTCF，患者体内骨代谢失衡状态得不到改善[5]。

骨质疏松症在中医学属“骨痹”、“骨枯”等病范畴，肾藏精、主骨生髓，肾虚血瘀与原发性骨质疏松症的形成、发展密切相关[6]。通过补肾活血疗法可改善患者的骨代谢，提高骨密度(bone density determination，BMD)[6]。本文使用的补肾活血汤是根据OTCF中医学病因、病机，辨证分析在治病求本基础上结合长期临床实践而定。本研究采取补肾活血汤辅助经皮椎体成形术，对OTCF患者疼痛等症状、生存质量改善及骨密度等的作用，并探讨其对患者血清学指标的影响，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月至2017年6月在我院就诊的OTCF患者92例，按数字表法随机分为对照组和治疗组，每组46例。对照组：男26例，女20例；年龄65～70岁，平均(67.03±8.22)岁；平均体质量指数(21.62±3.05)kg/m2；骨折病程1～3.5个月，平均(1.39±0.16)个月；骨质疏松病程1.5～4年，平均(2.75±0.33)年；骨折节段：T82例，T92例，T103例，T115例，T128例，L112例，L26例，L34例，L42例，L52例。治疗组：男28例，女18例；年龄63～70岁，平均(66.82±8.09)岁；平均体质量指数(21.77±3.08)kg/m2；骨折病程1～2.5个月，平均(1.33±0.17)个月；骨质疏松病程1～4年，平均(2.88±0.34)年；骨折节段：T81例，T92例，T102例，T116例，T127例，L111例，L27例，L35例，L42例，L52例。两组患者以上基本资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 诊断标准

参照《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第3稿)》[7]制定诊断依据。并结合CT、MRI检查确诊为胸腰椎压缩骨折。

1.3 病例纳入和排除纳入标准

病例纳入标准：①满足OTCF诊断标准；②年龄60～70岁，男女不限；③无心、肺、肝、肾等系统功能不全；④首次确诊为骨质疏松且骨折者；⑤取得患者或患者家属知情，且签署知情同意书。排除标准：①暴力所致椎体骨折；②骨质疏松症晚期合并残废等；③继发性骨质疏松症者；④伴骨代谢性或其他严重干扰骨代谢病；⑤伴既往椎体手术史者。

1.4 治疗方法

对照组：术前：行体位耐受测试，对侧卧或俯卧耐受性差者需在吸氧状态下行体位训练及心电监护，对一次性体位可耐受30 min以上者可安排手术。术中：选用可透视手术床，患者取侧卧或俯卧位，腋下或胸部骨盆垫软枕，常规局部麻醉，双屏C臂X线机对手术全程监测，穿刺选择经椎弓根途径，T11椎及以下节段采取双侧穿刺，T10及以上节段采取单侧穿刺，在拉丝期采用专用推注管将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入骨折椎体内，根据术后疗效安排患者出院，并对并发症行及时处理。

治疗组：在对照组基础上于术后第2天予补肾活血汤干预。药物组成：熟地黄25 g，山茱萸15 g，山药12 g，附子9 g，肉苁蓉12 g，骨碎补12 g，鹿衔草12 g，鸡血藤15 g，莱菔子12 g，桃仁9 g，红花9 g，当归9 g，川牛膝12 g，地龙10 g，甘草9 g；上述药物常规水煮2次，每日1剂，连续治疗3个月。

1.5 检测指标

①两组腰背痛评分采取Oswestry功能障碍指数问卷表[8]在治疗前后评定，患者得分越低提示功能障碍越轻；②两组疼痛评分采取疼痛视觉类比评分(visual analogue of pain score,VAS)[9]在治疗前后评价，分值0～10分，患者得分越低提示疼痛越轻；③两组BMD水平应用DPX-MD型测量仪测定患者腰椎正位(L2～L4)和右股骨颈BMD水平，于治疗前后重复测定3次，取均值为本研究结果；④两组治疗前后生存质量积分根据中国人骨质疏松症生存质量简明量表(Chinese osteoporosis survival quality compendious scale，COQOL)[10]制定依据，对两组疼痛症状、身体功能、社会适应能力及心理精神功能评分，患者得分越低说明了其生存质量越好；⑤两组治疗前后血清骨保护素(osteoprotegerin，OPG)和核因子κB受体活化因子配体(nuclear factor kappa B receptor activation factor ligand，RANKL)含量标本收集：晨起在空腹状况下经肘静脉采血，4 ℃下常规离心(3 000 r/min)5 min，分离血清，-20 ℃保持待测，采用双夹心酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，Elisa)在治疗前后检测。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组Oswestry功能障碍指数和VAS评分比较

治疗后，两组患者的Oswestry功能障碍指数和VAS评分显著减少(P<0.01)。与对照组比较，治疗组治疗后Oswestry功能障碍指数和VAS评分降低更明显(P<0.01)，见表1。

2.2 两组BMD水平比较

治疗后，两组患者腰椎正位(L2～L4)和右股骨颈的BMD水平明显升高(P<0.01)。与对照组比较，治疗组治疗后腰椎正位(L2～L4)和右股骨颈的BMD水平升高更明显，比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 两组治疗前后COQOL积分比较

治疗后，两组COQOL各指标积分明显减少(P<0.01)。与对照组相比，治疗组治疗后患者的COQOL评分下降更显著，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

组别时间Oswestry功能障碍指数VAS对照组治疗前38.05±4.417.72±0.89 治疗后20.35±2.65∗2.04±0.25∗ 治疗组治疗前37.93±4.707.86±0.88 治疗后19.26±2.59∗△1.43±0.17∗△

注：与本组术前比较,*P<0.01；与对照组术后同时点比较,△P<0.01

组别时间腰椎正位(L2^L4)右股骨颈对照组治疗前0.681±0.0720.617±0.067 治疗后0.722±0.080∗0.652±0.071∗ 治疗组治疗前0.684±0.0750.619±0.069 治疗后0.757±0.085∗△0.671±0.072∗△

注：与本组治疗前比较,*P<0.01；与对照组治疗后比较,△P<0.01

表3 两组治疗前后COQOL积分比较分Table 3 Comparison of COQOL score in both socre

注：与本组治疗前比较,*P<0.01；与对照组治疗后比较,△P<0.01

2.4 两组患者血清OPG和RANKL水平比较

治疗后，两组血清OPG含量显著增高，RANKL显著减少(P<0.01)。与对照组比较，治疗组治疗后血清OPG含量增高更显著，RANKL减少更明显，比较均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

组别时间OPGRANKL对照组治疗前311.85±33.6713.09±1.62 治疗后338.43±36.04∗10.31±1.33∗ 治疗组治疗前312.03±33.5213.01±1.58 治疗后358.18±37.44∗△8.44±0.92∗△

注：与本组治疗前比较,*P<0.01；与对照组治疗后比较,△P<0.01

3 讨论

OTCF在中医学归为“骨痹”、“骨枯”等病范畴。《内经》云：“腰为肾之府，肾藏精，主骨、生髓”。肾精亏虚则髓化无源，骨骼失养日久导致骨质疏松发生。因此，肾虚是骨质疏松的根本原因。《医林改错》记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。肾为先天之本，肾虚则机体脏腑功能紊乱，气血运行不畅，血液瘀滞，水谷精微输布异常，不能濡养脏腑，骨骼失养，又加重了肾虚证候，临床产生疼痛、功能障碍等“骨痿”诸症[11]。《读医随笔》云：“经络之中，必有推荡不尽之瘀血，若不速除，新生之血不能流通，元气终不能复，甚有转为劳损者”。故中医学普遍认为骨质疏松症的基本病机特点为肾虚与血瘀并存，其中肾虚为本、血瘀为标，即肾虚骨质疏松形成、发展的根源，血瘀是其重要致病因素[11]。治疗宜补肾填精、活血止痛为主要治疗原则。

补肾活血汤方中熟地黄补益肝肾，填精益髓；山药、山茱萸补肝脾益精血，辅助滋补肾中之阴；桂枝、肉苁蓉温补肾中之阳，以助气化之复，旨在微微生少火以成肾气；以上滋肾阴与补肾阳合用，于阴中求阳而增补阳之效，阴药得阳药之温通则滋而不腻，共同起到补肾填精、温肾助阳之效；鹿衔草、骨碎补补肾益精，入肾生髓，强筋止痛；莱菔子归脾胃经，可理气、消食，激发脾胃的传输作用，加强筋脉的濡养，也可防滋补之腻；鸡血藤入肝肾经，可活血、补血，强筋骨；当归、桃仁、红花活血化瘀、补血荣筋；川牛膝、地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。全药合用共奏补肾强骨、活血舒筋之效。

在本研究中，与对照组相比，治疗组治疗后Oswestry功能障碍指数和VAS评分减少更显著，说明补肾活血汤辅助经皮椎体成形术治疗OTCF，可促进疼痛和椎体活动功能改善。治疗后，治疗组患者的腰椎正位(L2～L4)和右股骨颈的BMD水平较对照组升高更明显，说明了补肾活血汤辅助经皮椎体成形术可改善OTCF患者的骨代谢，增加BMD。治疗后，治疗组患者的COQOL积分显著少于对照组，补肾活血汤联合经皮椎体成形术利于改善OTCF患者的生存治疗。刘守海等[6]采取益肾活血通络法治疗肾虚血瘀证原发性骨质疏松疗效显著，在提高患者的BMD同时也可改善骨代谢。因此，进一步验证了补肾活血法是临床治疗骨质疏松的有效疗法，其辅助经皮椎体成形术治疗OTCF的疗效明显，值得临床借鉴。

OPG/RANKL系统是成骨细胞与破骨细胞之间相互作用的重要途径之一，在代谢性骨疾病的调节中发挥作用[12]。OPG属破骨细胞负性调节因子，是一种由380个氨基酸残基组成的分泌型糖蛋白，对前体破骨细胞的分化、融合与活化起到抑制效应，同时促进成熟破骨细胞的凋亡[13]。RANKL可促进破骨细胞及其前体细胞的分化成熟，而对破骨细胞的凋亡发挥抑制作用[14]。OPG与RANKL之间存在竞争性结合机制，OPG/RANKL的比值反映了机体的骨吸收与骨形成的平衡状况，也可调节破骨细胞的分化[15,16]。在本研究中，与对照组相比，治疗组患者血清OPG含量显著高于对照组，而RANKL明显低于对照组，说明了补肾活血汤辅助经皮椎体成形术可能通过调节体内OPG和RANKL水平，对OTCF发挥相应疗效。

综上，补肾活血汤辅助经皮椎体成形术治疗OTCF，可改善患者疼痛和椎体活动功能，提高患者的BMD和生存质量，其调节患者体内的OPG和RANKL水平可能是其疗效途径之一。