肝血流阻断在肝囊性包虫病手术中的应用

阿 多，彭 飞，旦增赤来，祁晨睿，欧珠拉姆，周斌贤，李川江，2

1西藏林芝市人民医院外二科，西藏 林芝 860100；2南方医科大学南方医院肝胆外科，广东 广州 510515

肝包虫病是流行于牧区的人畜共患寄生虫病，发病率较高，2012年我国西部地区包虫病流行病学调查，人群包虫病检出率高达0.71%[1]。最常见的是细粒棘球绦虫导致的多发于肝的囊性包虫[2-3]。外科手术是治疗肝囊性包虫病的主要方法，其中根治性的术式有包虫外囊完整剥除术及肝切除术[4]。选取合适的血流阻断方法减少术中出血，对保证手术顺利实施及减少术后并发症具有重要意义。第一肝门阻断法（Pringle法）及半肝血流阻断法是目前临床上最常用的两种入肝血流阻断方法，但肝包虫手术中应用这两种血流阻断方法的研究较少，本文回顾性分析了我院近2年来手术中使用了Pringle阻断法或半肝血流阻断法的42例肝囊性包虫病患者的资料，比较两种血流阻断方法的效果，为临床合理阻断肝血流提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月～2018年1月囊型肝包虫病手术患者42例，其中男20例，女22例，年龄13～63岁，包虫直径6～22 cm。纳入标准：（1）经临床病史、影像资料及免疫学检测诊断为肝囊性包虫病；（2）肝包虫囊肿均为单发，且无其它器官包虫，包虫直径5 cm以上，需手术治疗；（3）患者一般状况好，能耐受开腹手术；（4）手术中应用了肝血流阻断。排除标准：（1）诊断为肝囊性包虫病，仅需药物保守治疗；（2）肝多发包虫及多器官包虫；（3）术前全身状况差，不能耐受开腹手术；（4）行腹腔镜手术或开腹术中未应用肝血流阻断方法。按照世界卫生组织包虫病专家工作组推荐的囊型肝包虫病的分型标准，患者中单囊型（CE1）9例，多子囊型（CE2）16例，内囊塌陷型（CE3）5例，实变型（CE4）7例，钙化型（CE5）5例；肝功能Child-Pugh分级A级38例，B级4例；合并病毒性肝炎5例。手术方式为外囊完整剥除术28例和肝切除术14例，手术切除范围不超过半肝；依照入肝血流阻断方法分成2组：Pringle法组24例和半肝血流阻断法组18例。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、术前合并症、包虫大小及位置、包虫类型、手术方式等方面差异无统计学意义。

1.2 入肝血流阻断方法

Pringle阻断法：用8号导尿管绕过肝十二指肠韧带，血管钳束紧导尿管阻断肝蒂。阻断连续不超过15 min，间歇约5 min后可再阻断。

半肝血流阻断法：术中游离肝十二指肠韧带，解剖肝门部，分离出患侧肝脏的肝动脉、门静脉进行阻断。

1.3 观察比较指标

两种入肝血流阻断法的手术时间、阻断时间、手术中出血量、术后5 d内血谷氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TB）峰值和术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，经正态性检验后，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中病例均治愈，无死亡病例。半肝血流阻断组在术中出血量、术后肝功能方面优于Pringle法组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在手术时间、血流阻断时间及术后并发症方面，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 Pringle阻断法与半肝血流阻断法指标比较（Mean±SD）

3 讨论

肝脏手术中减少出血量至关重要，合适的肝血流阻断方法是控制出血的重要措施[5]。肝血流阻断技术分为入肝血流阻断、全肝血流阻断、区域性肝血流阻断[6-7]，目前多采用入肝血流阻断来控制术中出血。Pringle阻断法操作简单易行，是应用最广泛的入肝血流阻断方法[8-9]。但Pringle法存在单次阻断时间有限、阻断后全身血流动力学变化较大、肠道淤血及细菌移位、开放阻断的间歇期出血和反复阻断造成的全肝缺血-再灌注损伤等缺点[10]。半肝入肝血流阻断法在解剖肝门后仅阻断患侧肝脏血流，可保持健侧血流通畅，有效解决了Pringle法的缺点[11-12]。但因其需对肝门进行操作，对手术医师的技术水平要求较高，部分侵犯第一肝门及门静脉高压的患者，无法施行半肝入肝血流阻断。

既往研究关于Pringle法单次血流阻断时间存在分歧，有研究称间歇性每次肝血流阻断30 min也是安全的[13]。有学者认为用间歇性Pringle法，肝脏可耐受的总缺血时间可达120 min[14]。本研究中Pringle阻断法采用的是目前普遍共识的操作，单次阻断10～15 min，间歇约5 min后可再阻断[15]。本组病例中最多采用4次Pringle法，累计阻断时间43 min，但术后肝功能恢复较慢，2周后恢复到正常水平。本研究使用半肝血流阻断的患者，最长连续阻断为38 min，术后肝功能恢复良好。有研究在肝切除中，半肝血流连续安全阻断达55 min[16]。通过保留健侧肝脏的血流，减轻了肝损害，充分延长了阻断时间，保证了手术的连续性。Pringle阻断法出血主要来源于阻断间歇期的渗出，半肝血流阻断一般没有间歇期。本研究显示半肝血流组术中出血量为 313±127 mL，Pringle法组出血量为410±154 mL，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后5 d内血ALT、TB峰值，半肝血流阻断组也明显低于Pringle法组（P＜0.05）。两组病人存在相似的手术时间、血流阻断时间及术后并发症发生率，半肝血流阻断法在减少肝囊性包虫病手术出血量及肝缺血再灌注损伤方面具有优势。也有研究显示相对于Pringle法，半肝血流阻断法可促进患者的加速康复及术后肝功能好转[17]。

两种肝血流阻断方法均具有优缺点，没有一种阻断方式适用于所有手术。血流阻断的目的是降低肝手术中出血量，减少术后肝损害，加快患者康复。术者应根据术前影像、患者一般状况大致判断术中可能采取的肝血流阻断方法。手术中依据探查结果、综合包虫大小及位置等因素，确定肝血流阻断方法。依据本研究结果，肝功能Child-Pugh A级，包虫9 cm以内的肝段或联合肝段切除，预计手术时间不长，可采用简便易行的Pringle阻断法。对于术前肝功较差，合并脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等疾病的患者，包虫直径大于10 cm，手术范围近半肝时，预期阻断时间较长，可选用半肝血流阻断法。该方法保证了健侧肝脏的正常血供，延长了阻断时间，肝脏缺血性损害较轻。有研究显示对于肝硬化等肝损害的病人，肝切除中半肝血流阻断法可以减少手术出血量，术后肝功能也优于Pringle法[18]。半肝血流阻断需耗时处理第一肝门，其中包括肝门解剖途径、经肝门板途径和经肝实质3条途径[19-20]。本研究采用的是肝门解剖途径。处理第一肝门的方法可以依据术者的手术水平及经验习惯来确定，但均要仔细操作，避免肝动脉、门静脉及胆管损伤。