鼻腔黏膜接触点性头痛患者的精神状态调查

孙 艳，陈 凯，叶远航

梅州市人民医院耳鼻喉一科，广东 梅州 514031

国际头痛协会在2018年的诊断标准中，将鼻腔黏膜接触点性头痛定义为继发性头痛中的一种亚型[1-2]。鼻腔黏膜接触性头痛患者因为缺乏典型的鼻部症状，大部分首先选择就诊于医院的神经内科，经过长期反复的药物治疗，疗效欠佳，部分患者遂由神经内科转诊至耳鼻喉科门诊[3-4]。该类患者因反复头痛时间长，内科治疗效果欠佳，容易产生消极、焦虑、抑郁的情绪。目前针对鼻腔黏膜接触点性头痛的研究主要集中在鼻内镜下手术治疗，文献表明，通过鼻内镜手术纠正鼻腔结构的异常对解决非感染性鼻源性头痛效果良好[5-7]。但有研究指出，鼻腔黏膜接触点性头痛的患者可能存在不同程度的神经性损害，手术的益处尚存在争议，在进行手术之前必须经过严格的神经内科的筛查[8]；另有研究提出，鼻腔结构的异常，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、泡状中鼻甲与鼻源性头痛无明显相关性[9]。

耳鼻喉科医师在对该类患者的治疗过程中，应高度重视患者的精神状态及治疗的期望值。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）是临床上用于评价焦虑状态的严重程度重要工具，被广泛应用于对人群进行焦虑状态的评估[10-11]。目前国内外尚无针对鼻腔黏膜接触点性头痛患者的焦虑状态研究。本文对就诊于耳鼻喉科的鼻腔黏膜接触点性头痛患者及健康志愿者进行汉密尔顿焦虑量表测试，以期在未来的临床工作中，可以快速、准确地判断患者是否存在焦虑状态，从而更好地制定个性化诊治计划。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月～2017年12月因“反复头痛不适”就诊于梅州市人民医院耳鼻喉科门诊的患者16名，住院患者16名，其中男性患者12名，女性患者20名，年龄41.09±14.41岁，病程2.48±1.71年；健康志愿者（均为梅州市人民医院医务人员）32名，其中男性志愿者14名，女性志愿者18名，年龄40.28±12.61岁。

纳入标准：主诉为“反复头痛”。头痛部位主要位于额部、眶部、上颌部；完善鼻内镜检查及鼻窦CT均未发现明显急性炎症表现，如急性鼻炎、急性鼻窦炎，影像学及鼻内镜检查表现主要鼻中隔偏曲、鼻中隔棘突形成、筛泡气化过度、泡状中鼻甲等黏膜接触表现；以黏膜表面麻醉剂丁卡因棉片局部包裹中鼻甲后端外方和中鼻甲前端的前方，头痛可以很快减轻，甚至消失。

排除标准：排除慢性鼻窦炎伴鼻息肉、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤导致的头痛；因鼻咽部良恶性肿瘤如鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌导致的头痛；因颅内感染引起的头痛，如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；因血管病变引起的头痛，如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞、脑血管畸形等；因占位性病变引起的头痛，如颅内肿瘤、颅内转移癌等。

符合条件的患者均需经本人同意行汉密顿焦虑量表（HAMA）评估尚可入选本研究。

1.2 HAMA量表评估

HAMA量表包括14个项目，所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0分：无症状；1分：轻；2分：中等；3分：重；4分：极重。HAMA总分可以较好地反映焦虑症状的严重程度。按照我国量表制作协作组提供的资料，总分≥29分，可能为严重焦虑；总分≥21分，肯定有明显焦虑；总分≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑，小于7分，无焦虑症状[11]。本研究由两名经心理科培训的住院医师通过交谈及观察的方式进行独立评分。

1.3 统计学分析

采用SPSS23.0软件进行统计学分析，两组研究对象HAMA评分使用均数±标准差表示，各项评分的组间差异使用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

调查显示：病例组可能为严重焦虑的患者0人，肯定有明显焦虑的患者1人，肯定有焦虑的患者2人，可能有焦虑的患者3人，无焦虑症状患者26名；健康志愿者有1人为可能焦虑，其余评分均小于7分，属于无焦虑症状者。鼻腔黏膜接触点性头痛患者及健康志愿者年龄差异无统计学意义（F=0.817，P=0.370）；男女比例差异无统计学意义（χ2=0.259，P=0.611，表1）。病例组HAMA评分为6.875±5.072分，健康志愿者评分为2.625±1.845，两组差异具有统计学意义（F=17.286，P=0.000），其中两组焦虑心境、害怕、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、会谈时的表现评分差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 年龄及性别构成比分析

表2 HAMA评分及比较结果

3 讨论

鼻腔黏膜接触点头痛患者因病程迁延不愈，可导致焦虑、抑郁，适当的心理疏导及药物抗抑郁治疗，可有效缓解头痛[12]。有研究表明，心理问题极有可能普遍存在于长期慢性疼痛的患者中，而目前在有关于长期慢性疼痛的研究中，很难判断心理问题是疼痛的病因，还是疼痛的结果[13-14]。有研究对273名在科索沃战争中的幸存者进行研究，结果显示，焦虑情绪及创伤后应激状态较无偏头痛患者其差异有统计学意义[15]。耳鼻咽喉科专家及神经内科专家对非感染性鼻源性头痛的病因有不同的看法，其诊断标准也在不断的探讨中[16]。国内学者对鼻中隔偏曲患者精神心理状态分析指出，该类人群具有轻度的心理健康损害，存在明显的抑郁、焦虑状态[17]。其研究使用的是Scl-90量表（90项症状的自评量表），SAS量表（Zung焦虑量表），SDS量表（Zung抑郁自评量表）对鼻中隔患者进行精神、心理状态进行评定，对比本文的研究更加详尽、准确。HAMA量表相比上述量表更为简洁，在门诊问诊过程中对患者的心理状态可以有一个较为初步的判断。目前国内有学者使用HAMA量表对主诉为“胸痛、胸闷”患者的焦虑状态进行研究，提出HAMA量表可以及时发现患者的焦虑状态，对于冠心病的鉴别诊断有重要意义[18]。另外国外也有研究使用HAMA量表针对灼口综合征患者进行焦虑状态的评定，其HAMA评分显著高于对照组，而研究也提出使用抗抑郁药对于该疾病的治疗效果显著[19]。

本研究中，鼻腔黏膜接触性头痛的患者的HAMA评分总分、焦虑心境、害怕、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、会谈时的表现，与健康志愿者评分差异具有统计学意义。其中“焦虑心境”评分高者，对未来未知的情况存在极高的不确定感，部分患者觉得“危险”、“受到威胁”；“害怕”评分较高的患者，经详细询问后发现，其主要问题存在于担忧恶性肿瘤的发生，同时也为可能需要进行手术治疗担心手术风险；心血管症状其症状评分高者，平时可出现心悸、胸闷、心前区闷胀感。针对该特殊症状，评分达3～4分的患者进一步完善了24 h动态心电图及心脏彩超，均未发现明显器质性病变；呼吸系统评分高者，主要表现为间断出现的气促、叹气感、呼吸紧迫感。给予完善肺通气功能检查，未发现阻塞性通气功能障碍；胃肠道症状高分者，多主诉嗳气、反酸、呃逆、上腹部饱胀不适，评分达3～4分者予完善电子胃镜检查，有两例患者提示有反流性食管炎；会谈时表现高分者，在交谈过程中出现对医护人员较差的信任感。1名女性中年患者表现出明显的症状大于体征，经转诊至妇科诊断为“围绝经期综合征”。32名健康工作志愿者均为本院医护人员，因职业原因工作压力大，可能在一定程度上提高了HAMA精神焦虑和躯体焦虑的评分。尽管如此，两组研究对象HAMA总分差异仍具有统计学意义。部分患者虽然HAMA评分不高，倘若存在对手术效果预期值过高，亦需要谨慎选择手术。本研究尚未考虑患者的教育文化水平、性别因素，在未来的病例研究中，该因素或者可以进行重点分析。

有学者研究认为，因头痛机制复杂，鼻腔黏膜接触点头痛属于难治性头痛之一[20]。目前国内外针对鼻腔黏膜接触性头痛患者主要治疗方案为药物（局部类固醇激素喷鼻剂+抗组胺药）。同时也有研究提出，针灸对于长期慢性紧张性头痛有一定效果[21]，对于合并紧张、焦虑情绪的非感染性鼻源性头痛的患者不失为另一个较好的治疗方法。通过保守治疗无效时可采用鼻内镜下通过对鼻腔结构的调整，解除鼻腔黏膜接触点[22]，而鼻内镜手术被认为是非感染性鼻源性头痛治疗无效后的最后选择[23]。该治疗方案在一定程度上可治愈或明显缓解头痛，但仍有一些顽固性头痛难有效果[2, 24]。本研究曾于2014年开展鼻源性头痛解剖特征及个性化手术的分析，结果显示对异常的鼻腔解剖结构进行重塑，对头痛有较好的治疗效果[25]。有国内学者研究显示，患者经过手术调整鼻腔鼻窦解剖变异，仍可发生反复头痛。

耳鼻喉科医师需严格把握鼻部手术的适应症和禁忌症。患者的性别、年龄、受教育程度、精神状态等个人背景都应该作为制定治疗方案的必须参考因素。针对存在心理状况异常、失眠、抑郁心境的鼻腔黏膜接触性头痛的患者，在治疗过程中可以请心理科医师进行更加专业的评估，必要时进行一段时间抗焦虑、抗抑郁及辅助睡眠的药物治疗。个性化的治疗策略，重视每个患者的心理状态，对于患者及医务人员本身，都是最好的保护。