常规与改良手术治疗高度近视合并白内障的临床效果比较

李趣文，牛勇毅

1佛山市顺德区均安医院五官科，广东 佛山 528329；2广东省人民医院眼科，广东 广州 510030

高度近视因其常伴随生理结构改变，例如眼轴较长、玻璃体液化、眼球壁薄弱等，合并白内障有较高风险，病情进展迅速，拖延治疗会使患者预后不良[1]。预后相关调查发现，患眼角膜内皮细胞计数恢复较慢且较易出现术后并发症[2]。临床上常规手术与改良手术主要区别在调整超乳仪能量、流量及负压，缩短超声波与患眼接触时间，可有效减低患眼角膜细胞损伤等并发症的出现，但在患眼视力恢复时间上并没有显著差异[3-5]。为进一步探讨并验证改良手术和常规手术在高度近视合并白内障的临床效果，包括术后视力恢复、角膜内皮细胞计数、术后并发症之间的差异，本文收集2016～2017年广东省两家医院眼科收治的90例患者，分别进行了两种术式治疗，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月～2017年12月我院和广东省人民医院眼科收治的眼科患者90例（90眼），均符合国家卫计委、中华医学会联合制定的关于高度近视合并白内障手术治疗临床诊断标准[6]。纳入标准：符合高度近视合并白内障手术治疗临床诊断标准；无手术禁忌症。排除标准：依从性较差；视网膜脱离、玻璃体腔积血或合并其他严重脏器病变者。入组病例均填写知情同意书，研究经本院医学伦理委员会批准。

采用数字表法将患者随机分成改良组（患者接受改良术式治疗）和常规组（患者接受常规术式治疗），每组45例（45眼）。改良组男性25例，女性20例，年 龄 45～70岁 （55.25±11.73岁 ）， 眼 轴 长 度 27.96～35.12 mm（30.65±5.24 mm），晶状体核硬度III级21例，IV～V级24例；常规组男性19例，女性26例，年龄48～69岁（58.16±10.98岁），眼轴长度28.17～34.97 mm（29.22±4.09 mm），晶状体核硬度III级23例，IV～V级22例。两组病例在性别、年龄、眼轴、晶状体核硬度等疾病类型上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 常规术式 （1）入路：患眼切口入路于角膜或巩膜处，放置超生仪探头；（2）击碎-抽吸：击碎晶状体及皮质至乳糜状，负压抽吸出乳糜状物体；（3）植入：同时保证前房处于充盈状态，植入人工晶体，眼科手术后常规护理。

1.2.2 改良术式 （1）联合切口入路：11～3点方向；（2）劈核-钩吸：调整超乳仪能量、流量及负压；（3）植入：同时保证前房处于充盈状态，植入人工晶体（能量30%、流量26 mL/min、压力400 mmHg），眼科手术后常规护理。

1.3 分析指标

术后患者视力：收集术后7 d、1月、3月患眼视力数据，记录视力低于0.1的患眼数；角膜内皮细胞计数：收集患者术前1周、术后1月、术后3月角膜内皮细胞计数；术后并发症：收集术后患者出现黄斑水肿、角膜水肿、后囊破裂、睫状沟固定人工晶体等发生例数。

1.4 统计学方法

统计软件采用SPSS 20.0，资料收集和录入采用盲法原则。计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后患眼视力

90例患者（90眼）行常规和改良术式治疗后，分别于术后7 d、1月、3月检查患眼视力，并记录视力＜0.1的患者（患眼）例数。90例患者（90眼）中出现视力＜0.1的11例，其中常规组7例、改良组4例，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。术后3月，两组视力均＞0.1。

表1 两组患者术后视力＜0.1的例数[n=45，n（%）]

2.2 患者（眼）角膜内皮细胞计数

分别于手术前1周、术后1月、3月记录两组患眼角膜内皮细胞数，术前1周两组患者（眼）角膜内皮细胞计数相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1月、3月，改良组患者（眼）角膜内皮细胞计数均大于常规组（P＜0.05，表2），接受改良术式治疗的患者眼角膜细胞恢复情况优于常规组。

表2 两组患者（眼）角膜内皮细胞计数（n=45，Mean±SD）

2.3 术后并发症

改良组术后并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者（眼）术后并发症（n, %）

3 讨论

WHO相关数据显示，亚洲是全球范围内近视高发地区，中国近视发病率较高[7]。高度近视患者除视力不良以外，往往还罹患一些其他的眼部症状，如白内障发展年轻化、玻璃体液化变性加速、晶状体悬韧带松弛、视网膜脉络膜变薄、后巩膜扩张变薄、发生视网膜变性、裂孔、视网膜剥离，以及黄斑病变（萎缩、变性、新生血管合并出血）的风险大大增加[8-9]。通过白内障超声乳化手术可以摘除白内障，同时达到复明。在同等眼部条件下，该手术使患者视觉恢复更好、更清晰。然而，由于高度近视患者眼部生理条件改变等问题，高度近视合并白内障手术有自身特点和注意事项[11-13]：（1）高度近视合并的白内障往往为核性白内障，如果白内障明显、核较硬，则术中所需超声能量较大，术后早期发生角膜水肿概率增加，术后视力恢复稍稍慢一些；（2）高度近视患者晶状体悬韧带松弛，玻璃体液化明显，因此术中出现悬韧带异常、断裂，后囊不完整的几率增加，手术难度增加，如果合并这种情况，术中可进行囊袋张力环的植入、人工晶状体的缝线悬吊等，也有可能出于安全考虑，同期不植入人工晶状体，下次手术再植入；（3）高度近视患者后部巩膜扩张，视网膜和脉络膜变薄，术中术后发生视网膜和脉络膜出血的几率较正常人明显增加，术前可适当预防性使用止血药物；（4）高度近视患者合并黄斑病变的风险大大增加，因此白内障术后最佳矫正视力需根据自身眼底（视网膜）条件而定；（5）高度近视患者发生视网膜变性、裂孔、视网膜脱离的风险增加，因此如果自身视网膜质量较差，白内障术后出现视网膜脱离的情况也不少见。这与白内障手术本身相关性较低，术后仍然需要定期散瞳检查眼底，及早发现病变[14-19]。

本研究对比两种术式对高度近视合并白内障的疗效，常规组患者术后1月、3月角膜内皮细胞计数均小于改良组, 差异有统计学意义（P＜0.05），与文献研究结果[20-25]一致。常规组患者术后并发症（睫状沟固定人工晶体3例、后囊破裂4例、黄斑水肿4例、角膜水肿6例）总发生率为37.78%，高于改良组的并发症发生率，而有研究结果显示术后不良反应发生率为18.75%～38.67%。本研究中，常规组术后7 d患者出现视力＜0.1者5例、改良组3例，术后1月常规组2例、改良组1例、术后3月两组视力均＞0.1。本研究在晶状体核硬度、眼轴长度与超乳能量间缺乏相应数据模型，针对其相关关系还有待进一步研究。

综上所述，高度近视合并白内障患者眼部生理特点为眼轴较长合并玻璃体液化，常规手术风险较大，易出现，误伤视网膜、后囊破裂，悬韧带机械损伤等，采取改良手术，通过联合切口入路，在保证疗效的前提下，调节超乳仪超声波能量、振幅，大大缩短超声波与患眼接触时间，有效减低患眼角膜细胞损伤等并发症的出现。