老年与非老年社区获得性肺炎患者的临床特点比较

宋文洺，骆雪萍

桂林医学院附属医院，广西 桂林 541000

近年来社区获得性肺炎（CAP）病原菌菌种的多样化及耐药性不断增强，CAP的发病率呈明显上升趋势[1]。其中门诊病死率约为2%，住院治疗的病死率高达20%，入住ICU的CAP患者死亡率甚至超过50%，可见其病死率高，CAP的高发病率及潜在的死亡率已经给社会造成了巨大的经济负担[2]。近年来关于CAP病原菌以及抗生素的合理使用方面的研究较多，大量研究集中在耐药菌的筛查及合理使用抗生素治疗[3]，而CAP的最新临床特征研究较少。疾病的病因、临床特征、合并症会直接影响疾病的早期诊断和治疗方案的选择。因此，本研究回顾性分析2014年4月～2017年4月桂林医学院附属医院呼吸内科CAP住院患者的临床资料，旨在探讨老年组与非老年组CAP患者的临床特点，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入我院呼吸内科2014 年4 月～2017 年4月的292例CAP患者，均按照中华医学会呼吸病学分会在2006年制定的有关社区获得性肺炎诊断指南为标准诊断且CURB-65评分≥2分。排除标准：（1）免疫功能低下的HIV患者；（2）经过抗微生物治疗超过两周的患者；（3）无X线胸片或CT；（4）提示胸部阴影由肺结核或其他非感染性疾病原因造成；（5）特征人群（孕妇、精神病、病危等）；（6）可能影响效应指标检测的其他生理或病理状况[4]。按照年龄将CAP患者分为老年组（≥60岁）及非老年组（＜60岁）两组。

1.2 方法

1.2.1 数据的收集和分析 用统一设计的病例观察表收集患者的临床资料：（1）一般项目：性别、年龄、基础合并症、住院时间、入院季节；（2）入院时患者的首发症状，痰培养结果；（3）患者在住院期间抗生素应用情况（有无联合用药及用药时间）；（4）临床及实验室资料：记录患者入院时血常规及主要生化指标。

1.2.2 数据复核 按照录入病例数5%的比例进行随机抽查审核。对抽中病例的临床记录、辅助检查等原始记录与收集的数据进行核对，确认两者的一致性，及时发现问题并纠正。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析，定量资料进行正态分布检验，正态分布资料以均数±标准差表示，非正态分布资料以中位数（四分位数间距）表示，分类资料以计数表示。定量资料比较采用方差分析或非参数Wilcoxon检验，分类资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

292例诊断CAP的患者，其中男性198例（67.8%）， 女 性 94例 （32.2%）； 年 龄 14～89岁（49.10±19.4岁），小于60岁的190例，60岁以上102例，住院时间9.11±3.23 d，白细胞（8.5±4.4）×109，中性粒细胞（66±1.3）%，C-反应蛋白40±55 mg/L，降钙素原0.16±1.34 μg/L，红细胞沉降率39.7±31 mm/h；春季住院70例，夏季住院93例，秋季住院74例，冬季住院55例，本院住院的CAP患者无明显季节差异性。老年组与非老年组在基础合并症、痰培养、中性粒细胞比值、降钙素原、红细胞沉降率的差异有统计学意义（P＜0.05），在住院时间、CRP、入院症状的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 老年组与非老年组一般情况对比

2.2 抗生素使用情况

老年组与非老年组在B类酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类使用差异上无统计学意义（P＞0.05），在林可酰胺类使用差异上有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 老年组与非老年组抗生素使用情况对比

2.3 病原体情况

痰培养结果显示：细菌培养阳性率为11.64%，分别是白色假丝酵母菌10例，肺炎克雷伯菌8例，肺炎链球菌8例，洋葱伯克霍尔德菌3例，大肠埃希菌3例，铜绿假单胞菌1例，产类碱菌类亚种1例。支原体检测阳性57例，G实验检测阳性26例，Gm实验检测阳性10例。

3 讨论

本研究中CAP患者特征如下：（1）无季节差异性；（2）非老年组患者明显多于老年组患者；（3）病原菌检出率低。CAP患者住院无季节差异性，这与程克文等[5]的研究不一致，考虑是由于本研究处于广西地区，气候温暖，四季温差不大。本研究发现CAP患者非老年组占2/3，明显多于老年组患者，这与国内外CAP患者老年组居多不一致[6]，究其原因，老年患者可能因合并症多、免疫力差，所以临床症状不典型，患者出现社区获得性肺炎时，往往以其他基础疾病症状为主要表现，临床医师可能收入其他临床科室治疗，单纯以社区获得性肺炎为主要临床表现的患者较少[7]。本研究CAP患者痰培养阳性率低，这与国外的会萃研究结果相似[8]，考虑是因为住院病人上呼吸道细菌定植的种类明显增加，正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离；其二是因为CAP患者排痰能力减弱、留痰困难，并且很多病人没有明显咳痰症状, 采用雾化及祛痰药物相对又滞后，造成痰检阳性率明显下降。但老年组患者痰培养阳性率高于非老年组患者，可能与老年组患者支气管旁的黏液腺增多、痰液黏稠，加上胸、腹壁肌力差、咳嗽动作浅、无效咳嗽使痰不能及时清除出体外[9]，其次老年CAP患者肺部病变部位多[10]，支气管管腔不规则、阻力大、肺泡弹性降低这些原因使分泌物排出不畅导致，因此老年组患者痰培养阳性率高于非老年组患者[11]。

本研究CAP患者住院时间为9.11±3.23 d，老年组与非老年组患者住院时间差异无统计学意义，考虑非老年组患者入院前往往以“上感”处理，因此入院时往往病情延误，因此临床表现明显、病情重，故而住院时间长，而老年患者因合并多种基础疾病，发病时病情明显，因此能及早就医，故与老年组患者住院时间相当，结合本研究及国外文献报道[12]，建议一般住院时间为10～14 d，但不宜过长, 否则容易出现院内感染。老年组患者基础合并症明显多于非老年组患者，有研究表明，有基础合并症的数量是老年患者CAP病死率的独立危险因素[13]。老年组患者与非老年组患者在入院时咳嗽与发热症状上无明显差异性，考虑本研究主要集中于我院呼吸内科，因此入院患者均有呼吸道症状，但有研究显示部分老年CAP患者不以呼吸道症状为主要表现而入院[14]，因此可能导致CAP患者老年组与非老年组无明显差别，而与部分学者研究不一致。

CAP患者白细胞、中性粒细胞比值、降钙素原敏感性较低，红细胞沉降率及C反应蛋白敏感性较高；老年组患者在白细胞、中性粒细胞比值敏感度不及非老年组患者，考虑由于老年人的机体免疫力和反应性均较低, 临床表现不典型，白细胞、中性粒细胞比值多不升高[15]，因此对诊断和鉴别诊断、评价病情的预后成了一定困难，需引起临床医师注意[16]。老年组降钙素原敏感度高于非老年组患者，由于老年组患者免疫低，有研究显示降钙素原对免疫功能下降的患者更加适用[16]，因此老年组患者在降钙素原的敏感度上更优于非老年组；老年组患者及非老年组患者在红细胞沉降率及C反应蛋的敏感度上无统计学意义，说明老年组与非老年组在感染或炎症的严重程度上差异并无统计学意义，可能是年龄、营养状况、免疫功能和抗炎治疗是否有效是决定预后的因素[17]。

老年组与非老年组在B类酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类使用上无显著差异，提示本研究在CAP患者抗生素使用指南上比较合理。老年组在林可酰胺类抗生素使用上明显多于非老年组，考虑原因其一，老年组患者机体功能衰退，免疫功能减退，机体防御感染能力减弱，并且老年组患者易合并多种基础疾病，易引发厌氧菌感染，因此当病原菌不明确时，为尽早开始抗菌素经验性治疗，选用能覆盖革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的药物，必要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等病原体有效的药物，因此多采用林可酰胺类；其二，林可酰胺类有较好的抗菌活性[18]。

根据以往研究，老年患者主要有革兰阴性杆菌为主，其中肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌多见[19–20]。但如今则以白色假丝酵母菌、肺炎克雷伯杆菌多见，可见肺部感染致病菌在不断变化，考虑可能与老年患者机体防御机能下降、住院时间长、长期反复使用多种抗菌药物、激素和免疫抑制剂有关，因此真菌及不典型菌感染也日益增多[21–22]。老年患者细菌种类已发生改变，因此随时掌握菌群变化动向对指导临床用药有重要意义。

近年来，CAP的发病率、住院率呈持续上升趋势，已经成为危害患者生命的严重感染。本研究呼吸内科住院患者主要以非老年组为主要群体，说明CAP患者群体向年轻化方向发展。CAP诊断及治疗手段虽有明确指南，但其临床表现多异，实验室检查结果滞后，病原菌检出率低，临床医师对CAP患者的治疗仍需引起重视。