甲状腺良性结节微波消融治疗中PDCA循环管理的应用

周建群

广东省第二人民医院，广东 广州 510317

近年来，甲状腺结节较高的发病率逐渐引起了人们的重视，人群患病率为4%～7%，超声检出率20%～76%[1-2]。目前关于甲状腺结节的治疗主要包括随访观察、甲状腺激素抑制疗法、酒精介入疗法、放射性碘治疗、热消融治疗和手术治疗等，其中外科手术的确切疗效，是治疗甲状腺良性结节的首选方法[3]。然而，手术治疗切口大增加感染的风险，且其愈合瘢痕暴露在颈部，影响患者的美观，甚至会导致患者出现较多的并发症。因此，传统的手术治疗逐渐被微创手术所代替[4-5]。微波消融治疗成为新一代治疗手段，它将消融电极植入病灶细胞和组织，通过高温加热使病灶细胞迅速发生凝固性坏死，而坏死组织经过一段时间会被机体吸收，从而达到“消融”病灶的目的[6-7]。与传统手术相比，微波消融治疗具有定位准确、安全、微创、疗效确切手术简单、术后恢复比较快等优势[8-10]，越来越受到患者的认可。目前国内外研究在探讨微波消融术对甲状腺结节的治疗效果时，主要通过肿瘤清除率、并发症情况、甲状腺功能减退情况和患者满意程度来进行衡量[11]。其中，并发症发生率和患者满意度是护理工作的重要方面。微波消融治疗甲状腺良性结节并发症主要包括疼痛、皮肤烧灼感、发热、血肿、喉返神经损伤、甲状腺功能减退、臂丛神经损伤等，其中较为严重的是喉返神经损伤，暂时性神经损伤发生率为0%～3.6%[12]。如何减少或减轻甲状腺结节患者微波消融术术后并发症，最大限度的提高病人及其家属对术中、术后的满意度，显得尤为迫切和重要。PDCA循环通过优化流程等途径提高医疗护理质量及安全性，已在护理领域广泛应用[13]。然而，在微波消融技术治疗甲状腺良性结节方面应用PDCA循环法尚未有深入研究，因此，本课题收集临床病例，自2015年1月开展微波消融技术治疗甲状腺良性结节，并结合运用PDCA循环管理模式，通过持续医疗护理质量改进，进一步降低术后并发症发生率，提升患者满意度，旨在明确PDCA循环管理在微波消融技术治疗甲状腺良性结节的效果，减少微波消融技术治疗甲状腺良性结节的并发症及提高患者满意度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2015年1月～2016年6月收治的65例患有甲状腺结节的患者，其中男性5例，女性60例，年龄18～70岁，病程4月～9年，结节总数72个，结节直径为0.5～2.5 cm，结节经彩色超声检查和细针穿刺（FNA）证实为良性结节。另外，选取2015年1月之前采用传统手术治疗的65例经术后病理证实甲状腺良性结节患者作为对照组，其中男8例，女57例，年龄20～72岁，病程4月～9年，共有83个结节，结节直径为0.5～2.8 cm。两组患者在年龄、性别及结节最大径等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）生命体征平稳，神志清楚；（2）具有语言沟通能力；对此次研究知情，且自愿参加并能够积极配合者；（3）住院时间至少3 d。排除标准：（1）无语言表达能力，无法正确表达自己感受的患者；（2）纠纷患者；（3）住院期少于3 d。

1.2 方法

1.2.1 传统手术组 采用手术切除方法治疗。常规术前准备完毕后，全身麻醉患者，取仰卧、突出颈部位置体位。在距胸骨切迹2 cm位置切4.0～6.5 cm的切口，而后逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉，最后切开舌骨下肌群，找到甲状腺，确认病灶位置，如果是单侧结节，切除一侧，如果双侧都有结节，必要时切除双侧甲状腺，而后进行缝合。

1.2.2 微波消融组 取仰卧位、颈部后屈过伸，常规消毒、铺巾，局部麻醉。术中超声对甲状腺结节进行多切面、多方位检查，确定结节位置，大小及与其毗邻组织之间的解剖关系。通过超声引导，避开气管、颈部血管、神经等重要结构，选取安全、近距离的路径，采用南京亿高微波消融系统，超声监视下，根据病人的耐受程度，功率30～40 W，当超声监视结节已完全被消融所产生的强回声覆盖，则停止消融。消融后再次行增强超声造影检查，以评估热消融效果，确保完全消除。

1.3 PDCA循环管理

1.3.1 计划阶段 科室成立甲状腺良性结节微波消融治疗管理小组，负责患者住院期间的管理与照护。明确微波消融术治疗甲状腺良性结节并发症的影响因素有以下几个方面：医生对微波消融技术掌握不成熟及手术适应症的选择不尽合理、护士的业务不熟悉是主要因素；术前缺乏有效的健康宣教是次要因素；流程、制度上的缺失和不完善是第3因素。

1.3.2 实施阶段 针对主要因素，管理小组制定出完善合理的培训计划，定期组织科室医护人员进行专业知识培训，主要内容为规范医生的手术操作规程，提高护士的护理水平。措施有：（1）多学科包括乳腺外科、超声科、病理科、内分泌科之间的合作；（2）操作医生外出进修、学习；（3）邀请外院经验丰富的专家理论授课、术中实操指导。制定病人入组标准和排除标准，纳入标准：年龄18～70岁，病程4月～9年，结节为良性，直径为0.5～3.0 cm，依从性好；排除标准：年龄＞70岁，甲状腺恶性结节，直径＜0.5 cm或＞3.0 cm。（4）提高护理人员对病情观察及护理效果的评估等整体护理能力。

针对次要因素：由于患者缺乏医学专业知识，对于超声引导下微波消融治疗良性甲状腺结节这一新技术不甚了解，对治疗过程中疼痛、消融是否成功存在着疑虑，容易产生紧张。主管医生及责任护士通过加强术前的宣教与谈话，归纳出患者的主要存在问题，因人而异地进行针对性的有效的健康宣教，如：制作动漫和观看手术视频，让患者了解手术操作过程，请手术成功的病人进行体验分享等，以消除其紧张心理，打消疑惑。

针对第3因素，医院制定新的流程，设计新的临床路径，完善《甲状腺良性结节质量管理表和评分标准》、《甲状腺良性结节患者护理满意度评分标准》等；改善护理操作流程；针对术中、术后并发症及其他情况建立应急预案和成立专门的专科护理小组，履行管理和监控职责。

1.3.3 检查阶段 分析微波消融治疗甲状腺良性结节的效果及并发症发生率，对患者进行满意度调查，总结执行计划的结果与可行性，以及在护理过程中所存在的问题，同时提出有效的改进措施，提高手术疗效及护理质量。

1.3.4 处理阶段 针对诊疗过程中出现的问题，总结并完善操作流程。诊疗过程中发现的好的、有效的方法，予以肯定，并及时总结，进而推广及标准化；对于微波消融技术治疗甲状腺良性结节患者的管理还存在其他的问题，如：出院随访的规范化等，在下一轮PDCA循环中持续改进。

1.4 观察指标

观察PDCA循环管理法开展后患者发生并发症的变化情况，并发症的观察内容包括是否存在疼痛、皮肤烧灼感、发热、血肿、喉返神经损伤、甲状腺功能减退、臂丛神经损伤等。患者对护理工作的满意度由本院自制的《护理满意度问卷调查》评价患者对护理工作的满意度，评价包括非常满意、满意与不满意。满意度=（非常满意例数+ 满意例数）/ 总例数×100%。

1.5 统计学处理

使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料釆用卡方检验，组间比较运用独立样本非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA循环管理法开展后两组患者并发症情况

对微波消融组的65例患者共72个结节进行超声引导下微波消融手术，其中有3个结节消融不全，经行补充消融后，B超造影检查确认结节完全消融，完全消融率为95.38%；并发症发生率是7.77%，主要并发症是吞咽时颈部轻度疼痛不适，共3例；术后出血1例，声音改变或嘶哑1例，3月后均恢复正常；无气管或食管损伤。采取传统手术治疗的65例患者共83个结节，其中12个结节存在术后残存腺体，完全切除率为85.54%。并发症发生率为16.6%，主要包括神经损伤、呼吸困难、甲状腺功能减退、甲亢复发各1例，出血7例。

2.2 两组患者对护理工作的满意度比较

微波消融组出院后6月复查甲状腺功能和B超随访，患者满意度为98.5%，无复发。传统手术组出院后6月患者满意度为81.5%。两组患者满意度差异具有统计学意义（χ2=8.547，P＜0.05，表1）。

表1 两组患者并发症的发生情况及患者满意度对比（n, %）

3 讨论

甲状腺结节可由多种病因引起，是常见的甲状腺疾病，且良性结节居多[14]。随着高分辨率B超检查的普及，甲状腺结节的检出率高达20%～76%。甲状腺结节治疗包括保守治疗和手术治疗。虽然开放性外科手术几乎可以治疗所有甲状腺肿瘤，但是微创化手段已日渐成为甲状腺外科领域的研究热点和趋势[15-16]。内镜下甲状腺肿瘤切除术曾被誉为微创治疗[17]，由于切口小且不在颈部，因此术后颈部皮肤无任何痕迹，患者满意。但越来越多的外科医生意识到这种手术方式只达到了美容效果，并不是真正的微创治疗。因此，寻找一种效果好、创伤小、安全性高、更为美观的治疗方法显得尤为必要。微波消融是利用高频电磁波引起生物组织内极性分子、带电粒子和离子随着交变电场极性的快速变化而产生极速旋转，与周围结构产生摩擦，从组织内部生热从而使活性组织与细胞因受热发生脱水、凝固、坏死而达到杀灭目的[18]。微波消融治疗良性结节性结节优势主要有：治疗时间短，术中及术后疼痛轻，仅需局部麻醉，术后恢复快，住院时间短，术后几乎不影响患者原有的甲状腺功能，减少患者长期服药困扰，无手术切口，实现真正的微创、美容，不影响美观[19]。

微波消融治疗良性甲状腺结节是一种新型的微创技术，我院从2015年1月开始开展微波消融治疗良性甲状腺结节这种新型技术的引进及多学科之间的合作都将对我护理提出更高要求。如果没有一整套完整的护理质量评价标准等管理体系，势必会影响到患者的治疗效果及满意度。为进一步提升微波消融治疗良性甲状腺结节的效果和降低并发症发生率，我们引进了PDCA循环管理来进行持续医疗护理质量改进，针对影响治疗及护理效果的因素进行原因分析，针对不同原因进行持续改进。同时制定了临床路径管理，护理质量评价等多项制度与方案，做到有章可循、简化流程、不断规范。研究显示患者的并发症率减少而满意度提高，且患者术后第2～3天就可出院，为以后纳入日间手术开展积累了经验。本研究对65例（72个结节）微波消融治疗中应用PDCA循环管理和65例（83个结节）传统手术患者进行数据分析，结果表明，应用PDCA循环管理的微波消融治疗患者满意度都较传统手术治疗患者高，且并发症发生率较传统手术组低。杜大军等[20]对58例（70个甲状腺结节）患者进微波消融治疗，完全消融率为88.6%，并发症发生率为18.9%。Wu等[21]对75例（90个结节）进行超声下微波消融治疗，随访12月后结节消除率为84.67%，并发症发生率为5.3%。进而可推测微波消融治疗甲状腺良性结节较传统手术治疗效果好且并发症发生率低，结合PDCA循环管理可提高患者对治疗的满意度，减少术后并发症。因此，微波消融治疗甲状腺良性结节中应用PDCA循环管理可改善患者术后满意度和并发症，值得推广。