小建中配方颗粒联合曲美布汀片治疗腹泻型肠易激综合征

葛秉宜 宗湘裕 杨天翼 王 亮 杜长海

（北京市怀柔区中医医院脾胃病科，北京 101400）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS） 是一组以腹部不适及排便情况改变为主的综合征，其中根据患者的主要异常排便习惯，分为IBS便秘型（IBSC）、IBS腹泻型（IBS-D）、IBS混合型（IBS-M） 和IBS不定型（IBS-U）[1]，我国临床上以IBS-D最为多见[2]。目前IBS的致病机理尚不明确。一部分患者可通过控制饮食、生活方式来减轻症状，但较难从根本治愈，目前药物治疗手段仍停留在解痉止痛、调节胃肠动力及抗焦虑抑郁等，在改善症状的同时也存在诸多的副作用及不良反应[3]。本研究采用小建中配方颗粒联合马来酸曲美布汀片对证属脾胃虚寒的IBS-D患者进行治疗，旨在探究中医辨证施治在IBS治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2017年12月我院内科住院或门诊收治的IBS-D患者92例，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组各46例。其中观察组，男29例，女17例；年龄19～57岁，平均 （35.8±9.1） 岁；病程12～35个月，平均（20.7±5.4） 个月。对照组，男21例，女25例；年龄22～55岁，平均 （37.8±9.7） 岁；病程10～34个月，平均（18.4±7.0）个月。2组一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据罗马Ⅳ标准[4]，患者典型的临床表现为反复发作的腹痛，最近3个月内每周至少发作1 d，伴有以下2项或2项以上：（1） 与排便有关；（2） 发作时伴有排便频率改变；（3） 发作时伴有粪便性状 (外观)改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月持续存在。

中医辨证分型标准：参照《中医病证诊断疗效标准》，辨证为脾胃虚寒型，临床表现为神疲乏力，不规则腹痛，脘痛绵绵，甚至冷痛，喜温喜按，不思饮食，腹泻，泄后痛减，舌淡胖或伴有齿痕、苔薄白，脉沉或细弱。

1.3 纳入标准 同时符合西医诊断标准及中医辨证标准；年龄18～60岁；性别不限；停服原治疗药物1周以上；严格遵嘱用药。

1.4 排除标准 (1)影像学检查或电子肠镜提示肠道器质性病变的患者； (2)合并其他脏器疾患以及精神类疾患的患者； (3)妊娠或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法 观察组：予小建中配方颗粒联合马来酸曲美布汀治疗。小建中配方颗粒药物组成：桂枝10 g，白芍20 g，生姜10 g，炙甘草5 g，大枣10 g。每日1剂，分早晚2次服，每次加入饴糖15 g，温开水200 mL冲服）；马来酸曲美布汀片（开开援生制药股份有限公司）0.2 g，每日3次，三餐前30 min口服。

对照组：予马来酸曲美布汀片（开开援生制药股份有限公司）0.2 g，每日3次，三餐前30 min口服。

2组均在用药4周后统计分析临床疗效。

1.6 疗效评价标准 采用改良的IBS症状严重程度量表，包括腹痛程度、腹痛频率、腹胀程度、排便满意度及对生活的影响5个方面，每项满分均为10分，总分共计50分。采用尼莫地平法计算：疗效指数=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

（1）临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；（2） 有效:主要症状、体征明显改善或好转，30%≤疗效指数＜95%；（3）无效:主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，采用χ2检验（Chi-square test），P＜0.05认为有差异统计学意义。

2 结果

2组患者治疗后，观察组的总有效率优于对照组，且差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

IBS是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，但是缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。IBS已成为全球范围内的流行病，根据文献报道，目前中国的IBS患病率略低于欧美国家，但受限于目前我国流行病学调查研究质量，需要更严谨的研究以进一步探明[5]。IBS的典型症状是与排便异常相关的腹痛、腹胀，精神、饮食、寒冷等因素可诱使症状复发或加重。值得一提的是，罗马Ⅳ标准相较罗马Ⅲ标准删除了“腹部不适”的描述，强调了“腹痛”为诊断的必须症状，这可能与欧美患者认为腹痛是程度较重的腹部不适的一种有关，虽然我国患者相比欧美国家患者更容易区分腹痛、腹胀等症状，但本研究的病例纳入仍采用罗马Ⅳ标准，旨在于提高纳入样本质量，有效提升研究质量。Nellesen D等的研究[6]表明IBS患者的生活质量显著低于正常人群，特殊职业如部队官兵、医护人员、教师等为易患人群[7]，精神心理因素、饮食因素为其主要危险因素。临床上由于IBS容易反复或者间歇发作，有少数病情反复及症状迁延不愈的患者甚至影响全身状况，且本病发病机制不明、无疗效确切的特效药物治疗，故IBS的目前治疗的侧重点仍为改善腹痛或排便习惯改变等相关症状，同时缓解焦虑抑郁，多药联合应用结合生活方式干预成为IBS治疗的主流。治疗常用的药物有如下几类：胃肠动力调节药、五羟色胺受体拮抗剂、抗生素、肠道微生态制剂、抗焦虑抑郁药等。但上述药物中仅少数药物如益生菌等不良反应较少，易于被患者接受，其他药物多因其不良反应、停药后易复发及当下公众对IBS认知不足等原因而不能广泛应用，所以IBS的药物治疗发展仍步履维艰。。

IBS-D患者大多病程延绵，且病情受寒冷、饮食、精神因素影响出现反复发作或加重，中医认为其与感受外邪、饮食失节、思虑伤脾致脾气虚弱病机相合，日久气虚易致阳虚，脾胃虚寒表现日显，造成患者神疲乏力、脘痛绵绵、喜温喜按、腹泻、泄后痛减等临床表现。根据报道，IBS的中医辨证施治（汤剂口服及针灸、中药灌肠疗法）疗效显著[8]，但由于非药物疗法等在推广范围上受到限制，临床上也一直在探索更有效和便捷的治疗方法。本研究采用颗粒剂型的小建中汤组方，研究其在治疗证属脾胃虚寒型的IBS-D上的疗效，小建中汤是汉代张仲景所著《伤寒论》中的方剂，由桂枝汤倍芍药加饴糖组成，饴糖质润甘温，温中缓急之力强，为君药；又有桂枝辛温祛寒邪，白芍酸甘养营阴，二者合而为臣；生姜、大枣为佐，温胃散寒、补脾益气；甘草为使，调和诸药，益气和中。全方六药合用，使中气强健，成“建中”之效。《景岳全书》谓此方可治：“痘疹腹痛，寒气犯胃，或食生冷而呕恶吐泻，腹无胀满而但有疼痛者；误饮冷水凉菜，寒湿留中，小水不利而腹痛者。”显见，上述病症描述与IBS症状有诸多相似之处，既多有腹痛腹泻等不适，同时也提到寒气及饮食这些影响疾病变化的因素，这为本方适用于IBS的治疗提供了有力佐证。《伤寒论条辨》曰：“小建中者，桂枝汤倍芍药而加饴糖也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则荣和。倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也。加胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。建，定法也，定法唯中，不偏不党，王道荡荡，其斯之谓乎。”《绛雪园古方选注》卷上曰：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”这两条注解则可以认为是阐明了小建中汤与桂枝汤的内在联系，并揭示小建中汤取效的关键，小建中汤乃是通过调和营卫达到温中补虚之效，脾胃得以调补，则营卫更得以滋养，两者相辅相成，此为立方之根本。另一方面，本方经过大量的临床观察及药理研究，方中饴糖的主要成分即麦芽糖，其还含有维生素、脂肪、蛋白质及烟酸，具有止咳及止腹部绞痛的功效；白芍的主要成分为芍药总甙、挥发油类及三萜类等，实验研究证实了白芍可表现出较强的镇痛作用，并能够缓解内脏平滑肌痉挛[9]；生姜中所含的姜烯具有保护胃黏膜细胞的功能，生姜挥发油能明显抑制小鼠自发活动；桂枝中所含桂皮醛对实验小鼠有明显镇静作用及它可抑制部分肠道致病菌；大枣通过含有的维生素C所具有的抗氧化活性参与体内多种物质代谢，充足的维生素C的摄入可促进机体发育、增加体力及减轻疲劳，同时大枣多糖有较强的补体活性及促淋巴细胞增殖功能，可提高机体免疫力[10]；甘草浸膏及甘草所含有的黄酮甙类成分对模型大鼠的抗溃疡作用，报道称炙甘草的止痛效果优于生甘草，说明甘草经炮制后药效发生了变化，证明甘草蜜炙后缓急止痛作用增强[11]。本研究中采用小建中配方颗粒治疗脾胃虚寒型的IBSD患者，较单用马来酸曲美布汀取得了更好疗效，说明小建中颗粒可有效改善患者临床症状，其中机制可能与小建中汤组方中药物的解痉止痛、改善胃肠道内环境、调节神经功能及影响机体免疫机制的功效有关。此外，IBS患者多数于脾胃病科门诊就诊，传统饮片煎煮耗时长，煎煮过程及煎出有效成分含量不易控制，而配方颗粒对于门诊患者而言，服用更加便捷，可有效提高患者依从性，从而提高临床疗效，值得临床推广。