桂枝人参汤合肾气丸治疗慢性心力衰竭阳虚血瘀水停证40例※

王可文 余天泰

（福建中医药大学附属南平人民医院心内科，福建 南平 353000）

心力衰竭是一种复杂的多因素的临床综合征，心血管系统疾病最终以心衰为结局[1]。我国心衰患病率因人口基数多而突出[2]。现代医学在心衰药物治疗和研究领域仍存在利尿剂抵抗、心衰再住院率高、生活质量低等难点和焦点。关注心衰患者的整体及长期预后，在西医规范药物治疗心力衰竭的基础上，结合中医整体观念、辨证论治，在缓解患者症状、提高活动耐力及生活质量方面疗效明确，改善患者的长期预后亦成为可能[3]，是我国防治心衰的一大特色。笔者运用经方桂枝人参汤合肾气丸加味治疗阳虚血瘀水停证型的慢性心衰，取得一定疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院中医心病科2015年10月—2016年10月西医确诊慢性心衰、中医辨证阳虚血瘀水泛证的住院患者，根据我国心衰患病率[2]，结合本市人口，及我院每年心衰住院病例数及中医证型特点，计算符合纳入标准的样本量80例，采取随机对照试验方法1：1分配为治疗组和对照组。2组年龄分别为（69.87±12.02） 岁、 （70.20±12.41） 岁、病程分别 （8.91±6.07）年、 （8.33±5.92） 年经t检验无统计学差异 （P均＞0.05）。2组性别 （P=0.650）、心脏增大程度 （P=0.597）、心功能分级（P=0.494）、以及原发病因（冠心病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、风湿性瓣膜性心脏病术后，P=0.793） 经χ2检验无统计学差异（P＞0.05）；可做对照观察。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据慢性心力衰竭诊断[1，4]、心力衰竭分期、心功能分级标准（NYHA分级标准）[1，6]，原发病因明确。中医诊断标准：结合目前心力衰竭中医诊疗规范、研究指导原则、中西医结合诊疗专家共识[3，7-9]，阳虚血瘀水停证候辨证、主症：①胸闷和/或心痛痛有定处，心悸、烦躁，少气、气短、或气促；②严重乏力，气短、或活动后气促，甚则喘息咳唾，不能平卧，夜间尤甚；③跗肿大腹，或全身浮肿，小便不利。次症：①形寒倦怠，背凉肢冷，面白无华；②面部、口唇、肢体色暗或青、胁下痞块；③眩晕，咳白色清稀泡沫痰，腹胀，脘痞，呕恶清水，纳差，渴不欲饮或饮少量热水。舌象：舌质胖淡而暗（和/或有齿痕，或有瘀斑、瘀点），舌下脉络迂（或瘀）紫，苔白滑。脉象：沉细（和/或可见迟、促、结、代、涩、滑）。主、次症各2项，结合舌脉象作为依据。

1.3 纳入标准 ①年龄50～90岁；②符合西医慢性心力衰竭、心力衰竭分期临床心衰阶段，NYHA分级标准Ⅱ、Ⅲ级诊断标准；③符合中医阳虚血瘀水停证型；④接受中西医联合治疗者。

1.4 排除标准 ①多脏器功能衰竭者；②过敏体质、多种药物过敏者；③凡能增加死亡率的因素：如心肌梗死、急性左心衰等；④不愿合作者不纳入研究范围[8]。

1.5 中止标准 （1）不按试验方案服药、服药及检查依从性差，导致资料不全；（2）病情加重、安全指标监测严重异常[8]。

1.6 治疗方法 对照组：ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂小剂量开始逐渐达标准负荷量[3]，醛固酮受体拮抗剂[3]予常规标准剂量，及每一例患者入组均根据原发病情选择规范的药物治疗方案，并根据病情选择改善心力衰竭症状的传统药物利尿、强心、扩张血管药物治疗。治疗组：西医常规规范化治疗措施同对照组，并用桂枝人参汤合肾气丸加味。方药组成：桂枝24 g，附片12 g（先煎1 h），干姜18 g，党参30 g，炒白术18 g，炙甘草12 g，生地黄18 g，山萸肉9 g，山药9 g，泽泻18 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，磁石18 g（先煎1 h）。由我院煎药房执行统一标准煎制450 mL（自动煎药机：执行标准Q/CP DHY002-2010），等分包装（中药汤剂包装机：执行标准JB/T20116-2009），每日1剂，早晚温服。2组患者分别治疗21 d。

1.7 疗效评价标准

1.7.1 中医证侯疗效判定标准 ①显效：治疗后症状消失，或证候积分减少≥70%。②有效：治疗后积分减少≥30%。③无效：治疗后积分减少不足30%。④恶化：治疗后积分超过治疗前积分[8]。

1.7.2 心功能疗效评价标准 ①显效：心功能提高2级，或心衰基本控制。②有效：心功能提高1级，但不足2级。③无效：心功能提高不足1级。④恶化：心功能恶化1级或1级以上者[8]。结合6 min步行试验[3]、BNP水平控制情况共同评价。

1.8 统计学方法 应用统计软件SPSS 18.0，对计量、计数、等级资料数据分别采用t检验、χ2检验、Wilcoxon秩和检验分析处理。

2 结果

2组治疗后中医证侯疗效（表1）、心功能疗效（表2） 比较差异有统计学意义（P＜0.05），在缓解症状、改善心功能方面治疗组优于对照组（P＜0.05）。2组患者治疗前6 min步行距离（表3）、BNP水平比较（表4），差异无统计学意义（P＞0.05）。同组间治疗前后比较，治疗后2组6分钟步行距离明显提高、BNP水平明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组6 min步行距离提高较对照组明显（P＜0.05），治疗组BNP水平较对照组明显下降（P＜0.05），在提高活动能力、维持心功能、降低心衰风险方面治疗组优于对照组。详见表1～4。

表1 2组治疗后中医证候疗效比较 [例(%)]

表2 2组治疗后心功能疗效比较 [例(%)]

表3 治疗前后2组6 min步行距离比较 （±s，m）

表3 治疗前后2组6 min步行距离比较 （±s，m）

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 40 308.12±16.80 557.25±13.98对照组 40 306.37±15.59 479.75±13.02 P值 0.939 0.000 P值0.000 0.000

表4 治疗前后2组BNP疗效评价 （±s，pg/mL）

表4 治疗前后2组BNP疗效评价 （±s，pg/mL）

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 40 875.91±61.20 132.40±13.40对照组 40 878.24±68.81 207.26±25.48 P值 0.889 0.046 P值0.000 0.000

3 安全性观察

治疗前后检测血常规、大便常规、凝血系统未出现出血倾向、消化道出血及血液系统病变；入组前检测尿常规、血生化、甲状腺激素常规协助病例选择，治疗后监测未出现原有指标基础上的肝肾功能损害、甲状腺功能异常，观察发现对于入组前存在心源性肝肾功能损害，治疗后基本恢复正常；BNP、肌钙蛋白监测观察未发现慢性心衰急性加重，未发现原有的冠心病、高血压性心脏病原发病进一步发展至心肌梗死；心脏远达片、心脏彩超未发现短期内心脏急剧增大、EF严重下降等情况；期间监测电解质未发现电解质紊乱，心电图、动态心电图未发现心律失常新发或加重。结合每日例行查房观察患者病情、体检（包括一般情况如生命体征、心肺听诊等）未发现不良反应病例。

4 讨论

西医学[1]从心衰发生发展的基本机制及关键过程为防治切入点，着重强调防止和延缓心室重构的发展，维持心功能[6]，然而实际临床工作中其再住院率、死亡率仍然很高[10]。中医学早在《黄帝内经》论述了现代冠心病心力衰竭特点的临床症状、水液代谢的生理病理机制、以及与五脏的关系，以“五脏阳以竭”为总病机，奠定了理论基础。《伤寒杂病论》从临床密切相关角度进一步详细论述心衰病证，由微者短气，到心水等五脏水病，以及六经辨证变证、坏病等论述，体现心衰的逐步进展过程，并制定治疗原则及创制了经方。从经典对心衰治疗的方向指导、后世医家的临证发挥到现代胸痹心水中医诊疗规范[7]、慢性心衰中医[9]、中西医结合专家共识[3]，从病因、病机、中西医结合分期分阶段证候分布特点不断完善，充分发挥中西医结合优势互补，从“防”到“治”全面管理慢性心衰，可改善患者临床症状、提高生活质量、维持心功能、减少再住院率。

笔者跟师学习多年，老师对调气法治疗冠心病、心衰有自己的学术观点[11]，认为心血管疾病终以“心水（心衰）”为转归，以“五脏阳以竭”总病机着手，着重经方扶阳调气。师承老师的学术观点，笔者在临床中常用桂枝人参汤合肾气丸加味治疗阳虚水停型心衰，取得一定疗效。方中桂枝扶心阳以化气为君。干姜守中土以温脾阳；附子心脾肾阳气皆温，三焦水道、气道得温而通行，走而不守，共为臣药。炙甘草、党参、炒白术、山药健中气以补心气，生地黄、山萸肉滋肾水以资心阳潜藏，茯苓、泽泻泄湿浊以利水道；心脉易阻、心阳易浮，牡丹皮色赤入血分活血通脉，入心经凉血清浮火，共为佐药。加入磁石为使药，潜心阳于肾水，而不浮越；守脾阳于中土，以资生化；纳肾阳于至阴，以稳根基。桂枝人参汤合肾气丸中，含桂枝甘草汤、理中丸、肾气丸三方，其宗旨即扶心阳的核心是补肾阳。桂枝甘草汤益心气温心阳；人参汤（即理中丸）温补土火，重视后天之本、阳气充养之源；《灵枢·根结》云：“太阳根于至阴，结于命门”，命门之火以肾气丸为宗，同时温和三焦水邪从小便出，并可培土制水。以扶阳调气、温通气道为动力，和水通利小便为手段，阳气充足则经脉、水道、气道皆通，虽无活血化瘀之药物，温阳利水亦能达到活血的目的。

5 现代药理研究

药理表明[12]：治疗组中桂枝、生地黄、山萸肉、茯苓具有显著的利尿、强心作用，干姜中姜醇兴奋心脏，附片煎剂、水溶性部分具有明显的强心及预防室颤作用，白术有利尿，炙甘草有抗心律失常牡丹皮降低心输出量、增加冠脉血流量。党参[13-14]能改善冠心病心绞痛患者左室顺应性，增强心肌收缩力，保护心肌细胞线粒体和改善心肌能量代谢的作用。茯苓素可拮抗醛固酮受体[15]。根据现有证据和专家共识[3]明确以上大部分药物强心、利尿、扩血管、抑制心室重构作用，可供临床参考应用。同时药理表明[12]在利尿强心之外，党参、白术、茯苓、泽泻、山药、山萸肉等在血压、血糖的调节，扩血管，以及抗凝、抗血小板聚集方面具有重要的作用，磁石具有抑制中枢神经系统镇惊作用。此外在实验研究[16]中还发现附子对缺血心肌产生保护作用、对微血管的循环影响显著。牡丹皮[12]、桂皮油[17]调节冠脉和血液循环、扩血管作用明显。

综合上述药理研究及笔者的临床实践发现，桂枝人参汤合肾气丸加味在心衰治疗中有强心、利尿、拮抗醛固酮受体、扩血管、抗心律失常综合作用，不但在缓解患者主观症状方面总有效率优于对照组，而且在BNP水平、6 min步行试验、心功能评价客观指标比较中亦优于对照组，临证观察均有显著统计学差异，体现了中西医结合互补的优势。根据临床安全指标监测，未发现不良反应病例，初步认为治疗安全性较好，有待于更长期的临床观察以进一步明确。