超声内镜在胆管结石中的诊断价值

陈飞，吴斌，沈亦钰，陈徐艰，钟海，王晓光，宋政炜，钟征翔

（嘉兴学院医学院附属第二医院 肝胆胰外科，浙江 嘉兴 314000）

胆囊结石患者易伴有胆管结石，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）下胆管不扩张时不易进行胆管探查，术中胆道造影虽能检出部分胆管结石，但因辐射等原因应用较少，易造成LC术后胆管结石遗留。胆管结石与日后胆管炎、胰腺炎的发生紧密相关，易造成患者二次手术取石，给患者带来痛苦同时加剧医患关系。因此，判断胆石症患者是否合并胆管结石，对于肝胆外科医师来说是非常重要的。腹部超声（transabdominal ultrasonography，TUS）对结石较敏感，其对胆囊结石的敏感性可达90.0%[1]，但是TUS分辨率受穿透距离影响，且易受胃肠道气体、脏器脂肪组织等干扰，特别是位于胆总管末端的小结石更不易检出。近来磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提高了对胆管结石的检出率，但是因其禁忌证限制，且费用较高，检查用时较长，仍不是最理想的检查方法[2]。胆管结石诊断金标准内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）具有一定的创伤性，可能并发急性胰腺炎等。作为诊断目的行ERCP检查患者中多数为阴性者，而且不能从中受益的ERCP操作往往诱发较为严重的并发症，ERCP可能更适合作为胆管结石取出的一种微创治疗手段[3]。因此，在手术和ERCP术前准确的影像学诊断尤为重要。超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）[4]是一种腔内超声检查，可以贴近胆管，避免了腹壁脂肪和胃肠气体干扰，清楚地显示胆管结石，甚至泥沙样结石，是诊断胆管结石的有效方法之一[5-6]。本文回顾性分析了本科近年来EUS诊断胆管结石的情况，与常规影像学检查进行比较，评价其在胆管结石中的诊断价值，并以如何提高EUS对胆管结石的检出率作相关经验交流。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计2014年1月-2017年5月因可疑胆管结石在嘉兴学院医学院附属第二医院肝胆外科行EUS检查者783例，222例患者EUS检查未见异常，561例患者发现阳性结果。其中单纯胆管扩张患者55例，单纯胆囊结石患者187例，检出胆管结石患者203例，其他疾病116例。本次研究病例纳入标准：①因可疑胆管结石在本院行EUS检查，EUS阳性者经ERCP或手术取石明确有无胆管结石，阴性患者以随访结果及有无因漏诊胆管结石再次入院作为判定标准；②EUS检查前至少行TUS、腹部CT、MRCP检查中一种。

1.2 器械与方方法

1.2.1 器械 内镜：Olympus GF-UCT240扇扫镜及Olympus GF-UE260环扫镜；主机：Olympus Evis Lucera CV-260系统。

1.2.2 检查方法 进镜后先于胃内、十二指肠球部对中上段胆管、肝脏及胆囊进行扫查，进一步进镜至十二指肠降部，拉直手法，缓缓退镜，近乳头部对胆管下段、胰腺段及壁内段胆管扫查，重点部位进行微调以清晰显示胆胰管分别汇入壶腹部。管腔内高回声团块伴后方声影诊断为胆总管结石，管腔内偏高回声堆积诊断为胆总管内泥沙样结石。

1.3 判定标准

EUS检查发现胆管结石者以ERCP取石或者手术结果作为胆管结石有无的最终判定标准，EUS检查未发现胆管结石者以患者随访结果及有无因漏诊胆管结石而再次入院作为判定标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。用配对χ2检验两种诊断方法间差异，Kappa检验用以评价两种诊断方法的一致性，Kappa≥0.75两者一致性较好；0.75＞Kappa≥0.4两者一致性一般；Kappa＜0.4两者一致性较差。P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EUS检查情况

最终有353例患者纳入本次研究，其中192例经ERCP或者手术确认，161例患者经随访结果确认。最终胆管结石患者191例，无胆管结石者162例。353例患者中，EUS诊断胆管结石176例，其中2例经ERCP未见结石；177例EUS检查阴性患者中，17例经验证存在结石。EUS诊断胆管结石的敏感度为91.1%，特异度为98.8%，阳性预测值为98.9%，阴性预测值为90.4%，约登指数89.9%，准确度为94.6%。患者中同期行TUS、CT、MRCP检查者分别为285、242和153例。

2.2 EUS与其他影像学检查对胆管结石检出率的比较

2.2.1 EUS与TUS比较 285例患者同时进行了EUS和TUS检查，其中经确认胆管结石者155例，无结石者130例。EUS诊断在敏感性、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和准确率等方面均优于TUS，分别为92.9%、89.2%、99.3%、92.1%、92.1%、95.8% 和 21.9%、98.5%、94.4%、51.4%、20.4%、56.8%。

2.2.2 EUS与CT比较 242例患者同时进行了EUS和CT检查，其中经确认胆管结石者132例，无结石者110例。EUS诊断在敏感性、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和准确率等方面均优于CT，分 别 为 92.4%、100.0%、100.0%、91.7%、92.4%、95.9% 和 28.8%、99.1%、97.4%、53.7%、27.9%、60.7%。

2.2.3 EUS与MRCP比较 153例患者同时进行了EUS和MRCP检查，其中经确认胆管结石者82例，无结石者71例。EUS诊断在敏感性、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和准确率等方面均优于MRCP，分别为92.7%、97.2%、97.4%、92.0%、89.9%、94.8% 和 62.2%、97.2%、96.2%、69.0%、59.4%、78.4%。

2.2.4 EUS与TUS、CT、MRCP检查对胆管结石的检出率比较 EUS与TUS、CT和MRCP检查检出率间一致性差（Kappa ＜0.4），且检出率存在差异（P＜0.05）。因此，EUS对胆管结石的检出率明显高于TUS、CT和MRCP。见表1。

2.3 在不同胆管结石类型下EUS与其他影像学检查比较

①当胆管结石较大时（＞5 mm），EUS与TUS、CT、MRCP间的比较：EUS对比TUS、CT差异均有统计学意义（P＜0.05），EUS明显优于TUS、CT。EUS与MRCP在诊断较大胆管结石（＞5 mm）时，两者差异无统计学意义（P=0.070）。胆管较大结石时，EUS诊断及ERCP取石，见图1；②当胆管结石较小时（≤5 mm），EUS与TUS、CT和MRCP间的比较：EUS对比TUS、CT和MRCP差异均有统计学意义（P＜0.05），EUS在诊断胆管小结石时明显优于TUS、CT和MRCP。胆管较小结石时，EUS诊断及ERCP取石，见图2；③对于胆管泥沙样结石，EUS与TUS、CT和MRCP间的比较：EUS对比TUS、CT和MRCP差异均有统计学意义（P＜0.05），EUS在诊断胆管泥沙样结石时明显优于TUS、CT和MRCP。胆管泥沙样结石时，EUS诊断及ERCP取石，见图3；④对于胆管下段结石，EUS与TUS、CT和MRCP间的比较：EUS对比TUS、CT和MRCP差异均有统计学意义（P＜0.05），EUS在诊断胆管下段结石时明显优于TUS、CT和MRCP。胆管下段结石时，EUS诊断及ERCP取石，见图4；⑤对于胆管中上段结石，EUS与TUS、CT和MRCP间的比较：EUS对比TUS、CT和MRCP差异均有统计学意义（P＜0.05），EUS在诊断胆管中上段结石时明显优于TUS、CT和MRCP。见表2。

表1 EUS与其他影像学检查对胆管结石检出率的比较Table 1 Comparison of the detection rate for bile duct stones between EUS and other imaging examination methods

图1 胆管较大结石Fig.1 Large bile duct stones

图2 胆管较小结石Fig.2 Small bile duct stones

图3 胆管泥沙样结石Fig.3 Silt bile duct stones

图4 胆管下段结石Fig.4 Lower bile duct stone

表2 不同胆管结石类型下EUS与其他影像学检查比较Table 2 Comparison of EUS and other imaging examinations by different types of bile duct stones

3 讨论

胆囊结石行LC患者中约15.0%合并胆管结石[7]，所以术前应明确有无胆管结石。对于某些胆管结石常规影像学检查不易检出，如胆管下段结石、胆管小结石和泥沙样结石等。遗留胆管结石易引发急性胆源性胰腺炎和急性胆管炎等，特别是来源于胆囊的小结石，胆管泥沙样结石更易阻塞胆管引起上述危急重症。

超声本身对于绝大多数结石敏感，但是易受穿透距离和气体影响，EUS是将直视内镜与高分辨率的超声探头相结合，它能进入腔道贴近胆管而不受气体干扰[8]，并且相比MRCP和ERCP检查还具有动态实时显像的优势[9]。有研究报道[10]，EUS诊断胆管结石的敏感度、特异度分别可达91.0%～100.0%和97.0%～100.0%。本组研究中，EUS诊断353例患者的敏感度为91.1%，特异度98.8%，准确率94.6%，与以往研究相似。2例EUS检查误诊患者中，1例EUS诊断为泥沙样结石，最终ERCP诊断为胆管末端狭窄但未见泥沙样结石；另1例EUS胆管下段见3 mm强回声伴声影，ERCP未见结石，不排除小结石自行排出可能。本研究中共漏诊胆管结石17例，其中9例为泥沙样结石，其余结石平均长径6 mm，值得注意的是漏诊病例大多集中在本院开展EUS早期阶段。笔者将EUS分别与TUS、CT和MRCP进行比较发现，EUS在敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和准确率等指标上均优于其他3种影像学检查，差异均有统计学意义。随后在不同胆管结石类型下比较对胆管结石的检查率，在胆管大结石（＞5 mm）、胆管小结石（≤5 mm）、胆管泥沙样结石、胆管下端结石和胆管中上段结石5亚组进行评价，发现EUS较TUS和CT在5种类型胆管结石中均有绝对优势（P=0.000）；在胆管大结石中，EUS较MRCP差异不明显，差异无统计学意义（P=0.070），而在胆管小结石、胆管泥沙样结石、胆管下端结石和胆管中上段结石4种类型中EUS优于MRCP。这与以往文献报道认为当胆管结石的长径＜5或6 mm时，MRCP的敏感性将明显下降相一致，原因在于MRCP的空间分辨率有限，且T2加权引起的部分容积效应，使得小结石被周围高信号胆汁遮挡而难以显示，易导致微小结石的漏诊和误诊[11-12]。此外笔者从文中也可发现MRCP对胆管结石检出率优于TUS和CT，虽然没有进行三者的直接比较。

对诊断胆管结石而言，在保证较低的误诊率同时，要尽可能提高EUS对胆管结石检出的灵敏度。EUS诊断存在一定的操作者主观性，对于EUS图像中不易确定的异常病灶，一定要仔细辨别，进一步做好相应处理措施或告知患者定期随访复查，争取做到不漏诊。目前EUS技术在基层医院中仍未广泛开展，EUS技术对操作者要求较高，掌握EUS技术需要一个较漫长的学习过程。分析本次研究中漏诊的17例胆管结石患者多集中在我科开展EUS早期阶段，近年来随着操作技术的提高漏诊率明显下降。因此，EUS的诊断效能与操作者的经验水平密切相关，应重点注意以下环节：①超声探头的选择：一般宜选用扇型线阵型扫描探头，分辨率高；②操作技巧：要有十二指肠镜操作的经验，因镜身较粗，更易发生损伤，动作必须轻柔。依次在胃内、十二指肠球部、十二指肠降部对胆管进行多部位、多角度扫查，扫查胆管全程，避免因视角、组织遮挡或未扫查造成漏诊；③需警惕遗漏在胆管下段特别是处于胰腺内段胆管内结石，进镜至十二指肠降部后，拉直手法，缓缓退镜，近乳头部对此处胆管扫查，重点部位进行微调以清晰显示胆胰管分别汇入壶腹部；④在扫查时尽量贴近肠壁，进行吸气或者注水以提高图像分辨力。

EUS在胆管结石的诊断中具有重要价值，一方面可明显提高胆管结石的检出率，减少胆管结石并发症的发生率，并可与治疗性ERCP双镜联合诊治胆管结石；另一方面，EUS也用以避免诊断性的ERCP操作，明确诊断，尽量减少诊断性ERCP及不必要的手术探查所造成的伤害。因此，当临床怀疑有胆管结石而TUS和MRCP等检查未有阳性发现时，应及时进行EUS检查。