生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗风湿性心脏病瓣膜置换术后患者持续性房颤疗效研究

王登峰，张 超，韩 冬，杨 侃

河南省南阳市中心医院(南阳 473009)

主题词 风湿性心脏病/中西医结合疗法 生脉散 @桂枝甘草龙骨牡蛎汤

心房颤动简称房颤，是风心病(风湿性心脏瓣膜病的简称)患者常见并发症。风心病患者因左心房肥大，心功能相对较差，接受瓣膜置换术治疗后，有少数患者心颤可转复为窦性心律，但如术后治疗不当较易引发持续性房颤[1]。持续房颤可使患者心输出量下降，增加心衰、血栓栓塞等并发症，对患者预后效果产生严重影响[2]。因此，风心病患者临床治疗中必须高度预防房颤复发。既往研究显示，给予风心病瓣膜置换术后发生持续性房颤患者胺碘酮治疗，疗效还有待提高，且不良反应相对较多，不利于患者生活质量的改善，从中医学角度给予该类患者治疗，在炎性因子降低、心脏结构改善等方面均发挥重要作用[3-4]。本研究主要探讨生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤用于风心病瓣膜置换术后持续性房颤患者治疗的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年6月至2017年4月本院收治的70例风心病瓣膜置换术后并发持续性房颤患者(阳虚血瘀型)作为研究对象，按随机数字法进行分组。对照组35例，男20例，女15例；年龄：30～67岁，平均(48.6±2.3)岁；体质量49～64 kg，平均(55.1±3.5)kg；术前房颤时间平均(30.4±4.2)个月；术前心率平均(70±4)次/min；EF值平均(46.3±3.6)%；心功能分级13例为Ⅱ级，22例为Ⅲ级。研究组35例，男19例，女16例；年龄：32～68岁，平均(48.8±2.1)岁；体质量46～66 kg，平均(56.2±3.1)kg；术前房颤时间平均(31.3±4.0)个月；术前心率平均(70±2)次/min；EF值平均(46.8±3.2)%；心功能分级11例为Ⅱ级，24例为Ⅲ级。在纳入者年龄、心功能分级等一般资料对比上，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

西医持续性房颤诊断标准[5]：房颤持续时间超过7 d且短于12个月，或者<7 d，但需直流电复律或药物复律；符合中医阳虚血瘀型心悸诊断标准[6]：主证表现为气短、身寒肢冷、胸痛、心悸；次证表现为面色晦黯、口干咳嗽、尿量减少、自汗盗汗、颜面肢体浮肿；舌脉表现为紫黯或淡紫，舌体胖大，沉涩结代、脉弱等。接受体外循环下瓣膜置换术治疗；于术后6～8周发生持续性房颤，症状持续时间超过7 d；术前无其他心律失常病史，术后血流动力学保持稳定状态，肺毛细血管楔嵌压<15 mmHg，收缩压>100 mmHg，心脏指数>2.5L/(min·m2)；NYHA心功能分级≤Ⅲ级。排除标准：长时间使用地高辛；伴有心功能不全；心动图显示左心房内径超过60 mm；永久性房颤；最近6个月内有心力衰竭或心绞痛或心脏手术史，有心肌梗死史；伴有肝、肺、肾等重要脏器严重疾病；过敏体质，对研究所用药物过敏。

2 治疗方法 给予所有患者相同常规综合治疗：嘱咐患者低脂、低盐饮食。术后当日进行抗血小板聚集治疗，给予患者阿司匹林肠溶片，用药方法：口服1次/d，100 mg/次；给予患者华法林钠片，用药方法：口服1次/d，2.5 mg/d，连续服药3 d后，根据患者实际病情合理调整药物剂量，使INR(国际标准化比值)能够维持在2.0～2.5，实现抗凝治疗。再给予患者胺碘酮治疗，用药方法：静滴1次/d，持续用药10 d。在静注药物第3天开始口服200 mg胺碘酮，2次/d。口服药物7 d后将调整为1 次/d，200 mg/次。持续服药1周后，逐渐将剂量减少，最小剂量为100 mg，1次/d，并维持该剂量。对照组治疗：在上述常规综合治疗基础上给予对照组患者稳心颗粒治疗，用药方法：口服3次/d，1袋/次。

研究组：在上述常规综合治疗基础上给予研究组患者生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗。组方：黄芪30 g，龙骨、牡蛎各20 g，麦冬、丹参、酸枣仁各15 g，川芎12 g，五味子、桂枝各10 g，人参9 g，炙甘草6 g。用药方法：将药物浸泡于300 ml水中25～30 min，然后进行20 min煎煮，滤出250 ml，再将200 ml水加入，煮沸15 min后将150 ml煎液滤出。混合两次药液后口服1剂/d，早、晚各服1次。两组患者治疗疗程均为10周。在治疗过程中，密切观察患者血压、心率、肝肾功能等变化情况；复查心电图1次/周，密切监测凝血变化情况。

3 疗效标准 观察患者心脏结构变化情况：测定指标具体为左房舒张末期直径(LAD)、右室内径(RVD)、右房内径(RAD)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径、(LVEDD)。观察血血小板(PLT)计数、黏附因子、纤维蛋白原(FIB)水平变化情况。测定可溶性细胞间黏附分子-1(s-ICAM-1)、可溶性血管细胞间黏附分子-1(s-VCAM-1)。观察基质金属蛋白酶-2(MMP-2)及MMP-9、转化生长因子-β1(TGF-β1)、金属蛋白酶组织抑制因子-2(TIMP-2)等指标水平变化情况。通过酶联免疫吸附法实施相关指标水平检测。观察窦律维持状况及不良反应。治疗后给予所有患者12个月跟踪随访，经心电图检查证实有心房扑动、房颤存在，且持续时间超过10 min判定为房颤复发，观察患者1年内窦律维持率。同时观察房颤转复率及术后ICU监护时间、住院时间，相关不良反应发生情况。

结 果

1 两组心脏结构变化情况比较 两组患者接受治疗前心脏结构相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。经治疗两组患者RVD、LAD、RAD、LVEDD几项指标水平均明显降低，LVEF水平明显上升，较治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后比较，研究组LVEF水平高于对照组(t=4.137，P<0.05)，其他几项指标水平低于对照组，组间对比差异有显著性(t=4.137、4.018、3.707、2.855、3.468，P<0.05)，见表1。

表1 两组心脏结构相关指标变化情况对比

2 两组MMP-2、MMP-9及TIMP-2、TGF-β1水平比较 与治疗前比较，两组患者治疗后TIMP-2水平有明显升高，TGF-β1及MMP-2、MMP-9水平均明显降低，但研究组相关指标水平下降、升高幅度均明显大于对照组，治疗后组间对比差异有统计学意义(t=4.041、3.730、3.275、3.679，P<0.05)，见表2。

表2 两组MMP-2、MMP-9水平及TIMP-2、TGF-β1水平对比(μg/L)

3 两组黏附因子及FIB、PLT水平比较 两组患者治疗前相关指标水平对比差异均无统计学意义(P>0.05)。经治疗，两组患者s-VCAM-1、s-ICAM-1及FIB、PLT水平均有明显降低，且对比对照组，研究组的下降程度明显更大，组间对比差异有统计学意义(t=5.545、6.763、2.367、5.206，P<0.05)，见表3。

表3 两组黏附因子及FIB、PLT水平对比

4 两组窦律维持状况及不良反应比较 两组患者接受1个疗程治疗后，研究组房颤转复率、窦性心律维持率均明显高于对照组(χ2=6.340、3.881，P<0.05)，患者平均ICU看护时间、住院天数均短于对照组(t=3.333、7.954，P<0.05)，见表4。治疗期间两组均无患者出现Q-T间期延长、心动过缓及其他严重不良反应，所有患者均顺利完成1个疗程的治疗。

表4 两组治疗临床效果比较

讨 论

术后房颤的发生可使患者围术期出现血流动力学紊乱，严重者可出现心源性休克，大大增加心力衰竭、脑卒中、死亡等。因此，给予风心病患者瓣膜置换术治疗时需高度重视术后房颤预防及治疗。既往研究表明，胺碘酮应用在术后并发房颤风心病患者临床治疗中发挥独特作用，可使房颤恢复窦性心律得到有效逆转，但1年内窦律维持率相对较低，仅为50%，且可引发严重心动过缓、低血压、房室传导阻滞等并发症，疗效欠佳[7-8]。因此，目前研究者不断加强从中医学角度对风心病瓣膜置换术治疗后出现持续性房颤患者的有效预防及治疗措施进行深入研究。本研究将生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤应用于该类患者治疗后，在心功能改善、心肌重构改善、炎性因子降低等方面均发挥重要作用，总疗效较为理想。

在中医学中，房颤被归纳于“心悸”范畴。中医学认为，风心病心房颤动发生机制主要体现为机体遭受风湿之邪侵袭，邪气经血入络，进而进入心脏，使心阳遭受损伤[9]。在人体中，心为阳中之阳，心阳受损导致机体阳气不足，进而引发鼓动无力，最终导致血行、心脉受阻，表现为阳虚血瘀证。阳气亏虚是导致风心病患者术后并发症房颤的根本病机。因此，从中医学角度给予该类患者治疗须坚持活血行血、补阴养心、益气温阳等原则。本研究选用生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤，川芎、丹参、酸枣仁均具有良好活血化瘀、宁心安神功效；黄芪具有补气固表功效；人参可补元气，黄芪有益肺补脾功效，可滋养后天之气，机体气足便可使阳气得化；五味子、麦冬具有阴中求阳、补阴养心功效，与丹参同用发挥清心除烦、活血祛瘀、止痛功效；川芎具有补不留瘀、活血行血功效；酸枣仁具有宁心安神、养心补肝、敛汗生津等功效；牡蛎、龙骨有重镇安神、滋阴潜阳功效；桂枝有温阳利水功效；炙甘草可有效调和诸药[10-11]。因此，该种汤剂应用于术后并发持续性房颤风心病患者治疗发挥良好活血养阴、益气温阳、祛瘀止悸等功效[12]。此外，生脉散发挥益气生津功效，增强汤剂潜阳镇惊、补心安神功效。现代药理研究表明，人参中所含人参皂苷可使冠脉循环获得良好改善，可更好保护缺氧心肌，使心肌耐受缺氧状态；麦冬具有抗心律失常、抗心肌缺血作用；黄芪中所含多糖、黄酮等均有抗心律失常、强心作用；五味子具有改善睡眠、宁心镇静、心脏保护作用[13-14]。诸药联合使用发挥活血养阴、益气温阳、祛瘀止悸等作用。本研究中，给予研究组患者生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗后，该组患者LAD、RAD、RVD、LVEDD均明显降低，LVEF明显升高，且降低及升高程度显著大于对照组。该结果表明，应用于研究组治疗方式可使患者电重构及心脏结构重构获得有效逆转，同时还可促进射血分数有效增加，使患者心功能获得更大程度改善，发挥良好房颤预防作用。心房间质纤维化是导致房颤发生的病理基础。在诸多种炎症因子共同作用下，风心病患者胶原蛋白的合成不断增加，导致间质胶原重构发生，引起心肌纤维化，最终引发房重构。本研究中，研究组患者接受治疗后，血浆可溶性s-ICAM-1、s-VCAM-1水平以及TGF-β1及MMP-2、MMP-9水平均有明显降低，TIMP-2水平明显升高，PLT、FIB水平明显降低，且升高或降低较常规组均更为显著。该结果表明，生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤的使用可使低黏附因子水平显著降低，有效下调MMP-9、MMP-2及TGF-β1水平，上调TIMP-2水平，使 MMPs/TIMPs系统网络恢复平衡，促进心肌纤维化程度明显减轻，进而促进机体心肌重构得到进一步改善，同时可使血栓栓塞性疾病发生风险明显降低，保证患者手术治疗获得更好效果。

综上所述，给予风心病瓣膜置换术后持续性房颤患者生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗，可促进患者心功能、心肌重构获得更大程度改善，减轻心肌纤维化，提高总疗效，且不会引发严重不良反应。