针灸联合超声引导小针刀治疗肩袖钙化型肌腱炎临床疗效及对患者活动功能的作用评估

刘 静 ，王向鹏 ，郭鹤华 ，李少华，薛爱荣

1.郑州市第九人民医院骨科(郑州 450053)，2.河南省中医药研究院附属医院(郑州450004)

主题词 肌腱病/针灸疗法 @ 肩袖钙化型肌腱炎 小针刀

肩袖钙化型肌腱炎(Rotator cuff calcification tendinitis，RCCT)是指因钙盐积聚于肩袖的肌腱内所诱发的钙化病灶及周围组织炎性肩部病变[1-3]。本病以中青年的女性人群为高发群体，其中冈上肌肌腱病变约占疾病总数的70%左右，冈下肌肌腱病变的约占疾病总数的20%左右[4-6]。RCCT自限性较强，可自愈。虽然RCCT与退行性肌腱炎不同，具有可逆性，但也不能任疾病发展不加以治疗。RCCT可给患者造成较大的痛苦，影响患者的正常生活与工作，因此给予积极有效的治疗是必需的。随着医学影响学的不断发展成熟，超声引导下小针刀治疗本病疗效确切，能够直接松解炎性粘连组织、清除钙化病灶。但治疗后的恢复过程仍是本病治疗中的重要环节。为了加快小针刀术后恢复，缓解患者痛苦，本院以针灸联合小针刀时行治疗，取得了一定成果，现将详细情况作如下汇报。

资料与方法

1 一般资料 自本院2016年1月至2017年1月间收治的符合上述病例选取标准的RCCT患者62例纳入本次研究，依据随机抽签法将单数患者纳入对照组，将双数患者纳入观察组，每组各31例。对照组患者当中男6例，女25例；年龄为31～68岁，平均(56.36±8.41)岁；病变部位及类型：左侧钙化性冈上肌腱炎11例，右侧钙化性冈上肌腱炎15例，左侧钙化性冈下肌腱炎2例，右侧钙化性冈下肌腱炎3例；病程为3个月～4年，平均(2.52±1.24)年。观察组患者当中男7例，女24例；年龄为30～69岁，平均(56.46±8.52)岁；病变部位及类型：左侧钙化性冈上肌腱炎9例，右侧钙化性冈上肌腱炎17例，左侧钙化性冈下肌腱炎1例，右侧钙化性冈下肌腱炎4例；病程为3个月～4年，平均(2.52±1.24)年。两组患者的基线资料无统计学差异，P>0.05。

纳入标准：①均有明确肩部疼痛、肩关节活动功能受限，具有明确压痛点，经X线、超声、CT等医学影像学检查可见明确钙化灶；②经常规药物保守治疗、理疗等治疗一个月及以上但无改善或有加剧的患者；③在知晓本次研究全部内容的基础上自愿入组且签署了知情同意文件的患者。排除标准：①合并有冈上肌肌腱炎、肱二头肌长头腱炎、肩袖损伤等肩关节其他疾病的患者；②合并高血压、高血糖无法稳定控制在正常范围以及心、肺、肝、肾等脏器重症疾病的患者；③入组前7 d内有激素类药物应用史者；④对于本次研究疗法有禁忌症者；⑤处于备孕期、妊娠期、哺乳期等特殊生理时间的患者；⑥免疫功能、凝血功能异常患者。

2 治疗方法 对照组取坐位，于局部麻醉下施术。将超声探头置于患肩行肩袖钙化病灶定位，选取最恰当的位置标记穿刺点。使用7号针刀，刀口沿肩袖病变处的肌腱组织纵轴以平行角度刺入；到达钙化灶后针刀可触及坚韧感物质，行局部反复性穿刺，将病灶内的沉积钙盐充分刺碎，以通透剥离方法将病灶处的软组织自骨面剥离，尽量将钙化灶与周围粘连软组织充分剥离，直至超声显示治疗前的强回声团分散、消失，取出针刀，充分压迫针孔，常规无菌包扎。麻醉效果消失后开始被动功能训练，被动功能训练持续30 d。

观察组先行超声引导小针刀治疗，治疗方法及治疗后被动功能训练均与对照组完全相同；小针刀治疗后第3天开始行针灸治疗。针灸治疗方法，患者取坐位，穴位选取：患侧的极泉穴、内关穴及尺泽穴强刺激后不留针；患侧肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴、肩前穴、臂臑穴，双侧太溪穴、太冲穴、阳陵泉穴、左侧上肢曲池穴、合谷穴及阿是穴，以0.3 mm×40 mm毫针针刺；太溪穴与太冲穴采取补法，余穴均采取平补平泻法； 1次/d， 30 min/次。灸法：于阿是穴以艾灸灸治疗20 min。连续治疗14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

3 观察指标 治疗后随访6个月，第3个月时参考相关文献评估两组临床疗效。以治疗后1个月内患肩疼痛显著减轻，活动度明显增加，3个月内患肩症状、体征完全消失，超声检查表明钙化灶消失或者仅残余斑点状的钙化灶为临床治愈；以治疗后3个月内患肩疼痛有所减轻，活动度明显增加，症状、体征基本消失不影响生活、休息，超声可见钙化灶缩小为有效；以未达上述标准或较治疗前有所加重为无效。总有效=临床治愈+有效。

于治疗前、治疗后3个月时观察两组治疗前后两组患者肩功能，分别采取美国加州大学制定的肩关节评分系统(Universityof california at losangeles，UCLA)、Constant-Murley评分法(Constant-MurleyScore，CMS)评分、美国肩肘关节外科医师协会评分(American shoulder and elbow surgeons’form，ASES)评分，以视觉模拟法VAS评估两组患者患肩的疼痛程度[7-10]。治疗后六个月，观察并统计两组治疗后恢复情况包括：术后钙化灶消失时间、疼痛消失时间、活动功能恢复时间及水肿消失时间。

4 统计学方法 使用SPSS 20.0进行统计学分析，等级对比采取Wilcoxon Mann-Whitney U分析，计量数据采取独立样本t分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 见表1。观察组治疗后3个月时总有效率为96.77%，对照组总有效率为74.19%，观察组临床疗效整体优于对照组(Z=-2.389，P<0.05)。

表1 临床疗效评估对比[例(%)]

2 两组功能评分与疼痛程度比较 见表2。治疗前两组患者UCLA、CMS、ASES、VAS评分均无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组患者UCLA、CMS、ASES、VAS评分均较前改善(P<0.05)；治疗后观察组各项评估均优于对照组，组间对比差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后功能与疼痛程度评分对比(分)

注：组内对比,☆P<0.05；组间对比,★P<0.05

3 两组治疗后恢复情况比较 见表3。观察组术后钙化灶消失时间、疼痛消失时间、活动功能恢复时间及水肿消失时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 术后恢复情况统计对比(d)

注：组间对比,★P<0.05

讨 论

RCCT是导致肩部剧烈性疼痛的一项主要疾病，多发于冈上肌腱，亦是肩袖损伤、肩关节上盂唇前后损伤以及肩峰撞击综合征的一项重要诱因[11-13]。其形成机制目前尚未完全明晰，医学界存在一定争议。绝大多数患者均存在长期劳损性疾病史，长期劳损后导致肩部形成慢性损伤而致钙盐积聚，对肩峰的滑囊形成刺激长久则形成本病。超声下可见肱骨大结节周围出现明确的钙化性阴影，这一特征为本病的重要诊断依据。RCCT以钙盐积聚于肩袖相关肌腱内为主要病理特征。本病虽然具有一定的自愈性，但其所并发的疼痛程度剧烈，可对患者的生活、工作造成较为严重的影响。并且钙化物的吸收期疼痛程度最为剧烈，肩关节的活动功能障碍也更为严重。目前本病的治疗方法较多，通常可见保守治疗、关节镜手术治疗、体外冲击波治疗等，有些疗效欠佳，手术治疗则具有一定程度的创伤性，对于患者的正常工作、生活影响较大[14]。

超声引导小针刀治疗RCCT具有明确疗效，并且具有微创、定位精准、效果直接等优势。小针刀是一种传统治疗方法，对于钙化病灶作用直接，效果确切[15]。但由于需要穿刺,因此在医学影像学不发达时限制了其应用。超声能够对钙化病灶位置、大小等作出较为准确的评估，于超声下治疗可实时观察肌腱、肌肉等的运动状态，能够使小针刀的穿刺更为准确，降低对周围组织的损伤。超声引导下小针刀治疗本病过程中将钙化灶切碎，使其被吸收而解除病灶，恢复活动功能，但患者局部长期处于疾病状态下，治疗后的恢复仍是一项重要课题。治疗后如恢复不良则可直接影响小针刀的疗效,为此我院于小针刀治疗后给予针灸促进恢复，取得一定成果。

中医学理论认为本病属于“筋痹、肩痹、肩凝、漏肩风、冻结肩”等范畴。本病患者多有肝肾羸弱、气虚血瘀之证。肝血濡养筋脉，肝血虚耗则筋脉失养；肾为藏精之所，精气养肝，肾虚则肝弱；加之外力伤筋，使患处血瘀阻络、水行不畅久之则成本病。因此治疗时应以调补肝肾、活血化瘀、利水消肿为主。临证治疗时选取患侧肩髃穴、臂臑穴属手阳明经，肩髎穴属手少阳经，肩贞穴属手太阳经，肩前穴为奇穴，针刺各穴可发挥荣筋通络、散瘀止痛、通利水气之功。针灸阿是穴可直达患者病所，强化整体疗效。极泉穴、内关穴、尺泽穴具有通利手三阴经络、活血利气的作用，三穴使用能够激发正气，调和机体阴阳与脏腑的平衡。合谷穴与曲池穴疏通患侧手阳明经脉，激活气血运行;配穴太溪穴与太冲穴具有补肾养肝、补益精髓之功;合谷穴与太冲穴是气血出入之关所，针刺治疗可收到开阻除痹、止痛通脉之功效。

本次研究结果表明，观察组于超声引导小针刀治疗后应用针灸治疗患肩后3个月时，观察组临床疗效整体优于对照组，充分的说明了针灸治疗具有提高本病临床疗效的作用。通过各项肩关节功能量表评估可知，治疗后3个月时，观察组患者的患肩功能优于对照组，提示针灸治疗能够有效改善患者的肩部活动功能。通过观察统计得知，观察组患者患处水肿、钙化灶、疼痛消失时间以及活动功能恢复时间均短于对照组，说明针灸治疗能够缩短小针刀治疗后的恢复时间，缩短整体治疗周期。

综上所述，针灸联合超声引导小针刀治疗肩袖钙化型肌腱炎疗效更加理想，能够更为理想的改善患者患肩活动功能，并可缩短小针刀治疗后的恢复时间，更快的缓解患者的痛苦，促进患者尽早康复。