缘对缘技术治疗二尖瓣交界区脱垂的近中期结果

王今晓，潘世伟，孟红，李彬，郑也，戴皓祥，孙寒松

目前，多种二尖瓣成形技术已广泛应用于治疗前叶及后叶脱垂[1-3]，并收到了良好的远期效果。但在二尖瓣交界区，瓣叶为不规则小三角形，其游离缘被一至两条特征性的扇形腱索支撑，相较于前叶或后叶，病变更加复杂。尽管目前有很多技术被应用于治疗二尖瓣交界区脱垂[4-6]，但治疗效果并不满意；且大多数技术相对复杂，耗时费力。因此，本研究采用一种简单的缘对缘技术治疗二尖瓣交界区脱垂，并探究其近中期结果。

1 资料与方法

连续收集2010-01至2017-06期间我院应用缘对缘技术治疗二尖瓣交界区脱垂的27例（占同期109例二尖瓣关闭不全患者的27%）患者临床资料，平均年龄（50.7±13.9）岁，男20例，所有患者均为弹力纤维缺失性二尖瓣关闭不全，术前二尖瓣大量反流25例（92.6%）,中量反流2例（7.4%）。27例患者术前临床基线资料见表1。比较患者术前、术后早期及随访时超声心动图结果，评价缘对缘技术治疗二尖瓣交界区脱垂的近中期效果。

表1 27例患者术前临床基线资料（±s）

表1 27例患者术前临床基线资料（±s）

注：NYHA：纽约心脏协会

项目 数值男性[例 (%)] 20 (74.1)年龄 (岁) 50.7±13.9身高 (cm) 170.2±7.7体重 (kg) 74.6±17.2 NYHA心功能分级[例 (%)]Ⅱ级8 (29.6)Ⅲ级 16 (59.3)Ⅳ级 3 (11.1)心房颤动[例 (%)] 7 (25.9)高血压[例 (%)] 9 (33.3)糖尿病[例 (%)] 2 (7.4)冠心病[例 (%)] 5 (18.5)三尖瓣病变[例 (%)] 16 (59.3)左心室射血分数 (%) 66.0±5.7左心房内径 (mm) 49.9±9.2左心室舒张末期内径 (mm) 59.9±5.7弹力纤维缺失性二尖瓣关闭不全[例 (%)] 27 (100.0)二尖瓣大量反流[例 (%)] 25 (92.6)二尖瓣中量反流[例 (%)] 2 (7.4)前交界区病变[例 (%)] 7 (25.9)后交界区病变[例 (%)] 19 (70.4)前交界区合并后交界区病变[例 (%)] 1 (3.7)

手术方法（图1）：手术均在全麻低温体外循环下施行,术中放置食道超声观察成形效果。取胸骨正中切口，经右心房-房间隔入路显露二尖瓣,探查确定二尖瓣病变部位。对于交界区病变，用4×12编织线将脱垂区的瓣叶缘与对应的瓣缘间断缝合，闭合该侧交界区。同时，术中确保二尖瓣口可顺利通过25号二尖瓣探子（开口面积＞2.5 cm2）。最后，测量二尖瓣左右纤维三角的距离，放置相应大小的“C”型成形环。

图1 手术示意图

随访：患者出院后3个月时，通过门诊随访1次，以后每1年门诊随访1次，所有患者随访过程中均于我院行超声心动图检查。

统计学方法：采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。两样本比较采用t检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

全组无术后早期死亡患者，无因成形失败而选择二尖瓣置换患者，缘对缘二尖瓣成形成功率为100%，所有患者均单纯采用缘对缘技术进行二尖瓣成形，其中包括1例前交界区合并后交界区两处病变的患者。所有患者均放置“C”型二尖瓣成形环，平均大小为29.8 mm。同期行三尖瓣成形16例，冠状动脉旁路移植术5例。平均心肌阻断时间（65±20）min，体外循环时间（97±32）min。有1例患者术中食管超声心动图显示，二尖瓣前叶收缩期前向运动综合征（SAM），术后药物保守治疗后，SAM征消失，该患者为后交界区病变，术前超声心动图显示室间隔厚度为13 mm，左心室舒张末期内径46 mm、左心室射血分数为71%。

术后早期（出院时）超声心动图显示，27例患者中，二尖瓣正常或微量反流25例（92.6%），少量反流2例（7.4%），无出现二尖瓣狭窄患者。

所有患者均获得术后随访，随访率100%。平均随访时间为（17±18）个月，随访时患者均存活，无因二尖瓣反流复发再次手术患者。随访超声心动图显示，左心房内径和左心室舒张末期内径均较术前明显缩小（P均＜0.001）。无纽约心脏协会（NYHA）心功能分级≥Ⅲ级患者，二尖瓣关闭正常或微量反流20例（74.1%），少量反流7例（25.9%），未出现二尖瓣狭窄的患者，见表2。

表2 27例患者术前、术后早期及随访时超声心动图结果对比（±s）

表2 27例患者术前、术后早期及随访时超声心动图结果对比（±s）

注：与术前比*P＜0.001。1 mmHg=0.133 kPa

左心房内径 (mm) 49.9±9.2 38.0±8.3 44.5±10.2*少量 0 2 (7.4) 7 (25.9)

3 讨论

在我国，弹力纤维组织缺失性二尖瓣关闭不全更为常见[7]，其病变特点为：病变局限，病变区瓣叶冗余、增厚，而正常瓣叶组织相对不多[8]，且多发生在后叶。但根据国内外不同文献的报道，依然有近三分之一的病变区域发生在交界区，与本组报道的27例二尖瓣交界区病变患者，占同期109例二尖瓣关闭不全患者的27%相似。在使用矩形切除技术时，一旦切除过多的病变组织，剩下的瓣叶组织较少，将无法进行成形。即使勉强加用后叶滑行技术，会造成瓣叶扭曲，改变瓣下结构的形态，影响瓣叶功能，使得成形效果不佳[5]。而使用人工腱索技术时，又极难准确判断人工腱索的长度[2]。尽管近期Shimizu等[9]报道，运用矩形切除技术合并人工腱索植入技术的方法治疗了122例单纯交界区病变患者，远期无再手术率达到了93%，但手术过程复杂，耗时费力。

本研究27例交界区病变患者均采用缘对缘技术行二尖瓣成形，无患者因成形失败而选择二尖瓣置换，成形成功率为100%。术后平均（17±18）个月随访中，无因二尖瓣反流复发而再次手术患者。超声心动图显示，左心房内径和左心室舒张末期内径均较术前明显缩小。早在上世纪90年代，该技术就被Gillinov等[10]及De Bonis等[11]应用于治疗二尖瓣交界区脱垂，并收到了很好的早期治疗效果。De Bonis等[12]研究中，其术后11年的随访结果显示，中度以下反流和免于再次手术的患者比例分别达到了89.3%和97.4%。该技术的优点是简单易学，只需要简单的将脱垂区瓣缘与对应的瓣缘对合，闭合该侧交界区，即可达到良好的成形效果；其次，该技术不切除瓣叶，确保瓣叶间的对合面积；而且该方法不破坏瓣叶组织，即使首次成形效果不佳，仍可拆除缝线，再次成形。

尽管缘对缘技术作为一个“功能”而不是“解剖”修复技术，在闭合交界区后，一定程度上减小了二尖瓣开口面积，但术后超声心动图显示，瓣叶组织并未受到明显的限制，根据近几年De Bonis等[12]、Lapenna等[13]及Aubert等[4]的大组数据报道，术后无出现二尖瓣狭窄患者。而本研究中，为防治术后再狭窄的发生，在术中，要确保二尖瓣开口可顺利通过25号探子（二尖瓣开口面积大于2.5 cm2），术后和随访超声心动图结果也与其他研究相类似，未出现二尖瓣狭窄。

毋庸置疑，同期放置人工二尖瓣瓣环明显提高二尖瓣成形的远期效果[14]。放置人工二尖瓣瓣环可减小瓣缘缝合线的张力，避免瓣叶撕裂；同时，人工瓣环可以阻止二尖瓣环进一步扩张，明显提高术后远期效果。Maisano等[15]研究发现，缘对缘技术同期应用人工瓣环组的5年非再手术率为92%，但应用缘对缘技术而同期没有放置人工瓣环组的非再手术率仅为70%。因此，本研究在使用缘对缘技术时，所有患者均根据二尖瓣左右纤维三角的距离，放置相应大小的二尖瓣成形环，术后平均（17±18）个月随访结果中，无因二尖瓣反流而再次手术患者，无出现中度及以上反流患者。

基于缘对缘技术发展而来的经皮介入Mitralclip二尖瓣成形技术也在欧美国家开始广泛应用[16]，并受到了很好的效果，该技术特别适合应用于一些因并发症较多不适于外科手术的患者[17]。尽管经皮介入Mitraclip技术有着更广泛的适应症，但常规外科开胸手术，术中视野更加清晰，瓣叶缝合也更加确切；同时可以同期放置人工瓣环，确保其远期成形效果。Mauri等[18]随机对照试验中也显示，常规开胸手术组术后4年随访中，免于中度以上反流比例仅为9.1%，明显优于Mitralclip组的20.6%。

本研究有1例患者在术中经食管超声心动图检测时，出现SAM征，通过药物治疗后，SAM征消失。该患者为后交界区病变，术前超声心动图显示室间隔厚度为13 mm，左心室舒张末期内径46 mm、左心室射血分数为71%。Mauri等[18]研究发现，室间隔增厚，较小的左心室腔以及较高的左心室射血分数是造成术后SAM征的高危因素。Mihaileanu等[19]研究显示，放置人工瓣环过小时，会减小二尖瓣主动脉瓣夹角，增加SAM风险。Brown等[20]及Shimizu等[9]分别报道了他们的经验，对于二尖瓣成形术后出现SAM征的患者，二次手术去除人工瓣环后，SAM征消失。综上考虑，对于此类室间隔增厚，心室腔较小，左心室射血分数较高的患者，在行二尖瓣成形时，仅对瓣叶进行修补，而不放置人工二尖瓣瓣环，是否可以避免SAM征的发生。

总之，对于交界区脱垂的患者，缘对缘二尖瓣成形技术简单易学，可重复成形，其术后及近中期结果满意，但远期效果仍需长期随访。