两种不同血运重建策略对2型糖尿病合并稳定性冠心病复杂病变患者健康状况的影响

侯晓沛，诸葛瑞琪，田艳蒙，许亮，徐波，吴永健

《中国心血管病报告2016》显示，我国心血管疾病以及糖尿病人数逐年增长[1]。对于2型糖尿病（T2DM）合并稳定性冠心病（CAD）患者来说，如何选择合适的血运重建策略是临床面临的重要问题。近年来，随着介入技术的发展，越来越多的CAD合并糖尿病的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），另一方面，冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗在复杂多支病变中的应用仍然广泛。治疗的重要目标不仅包括降低死亡率，更重要的是改善生活质量。不同治疗方式在目前临床应用中的实际情况如何，选择不同的治疗方案后的生活质量如何，在国内尚少见相关报道。本研究回顾性地分析了不同治疗方案的临床特征，并调查了PCI或CABG的T2DM合并稳定性CAD复杂病变患者的当前生活质量，以期对临床治疗方式的选择以及心脏康复治疗有一定指导意义。

1 资料与方法

研究对象：2014-07-01至2015-06-30期间，共有3 825例稳定性CAD合并T2DM患者患者入选本研究（CABG组757例，PCI组3 068例）。术者依据血运重建指南和患者的身体状况选择不同的治疗策略，治疗方案最终由患者和家属商议后决定。本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准，所有参加者均签署知情同意书。

稳定性CAD诊断标准：根据2013年欧洲心脏病学会（ESC）指南[2]，稳定性CAD包括几种情况：（1）具有稳定性心绞痛或其他与冠状动脉疾病相关症状的呼吸困难者；（2）先前已知有阻塞性或非阻塞性CAD症状的患者，随着治疗而变得无症状，需要定期随访；（3）第一次报告症状并被判断为已经处于慢性稳定状态的患者（例如因为历史记录显示类似症状已经存在数月）。

T2DM诊断标准：所有T2DM患者诊断符合1999年世界卫生组织（WHO）的诊断标准[3]：（1）具有糖尿病典型症状，任意时间血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L；（2）没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L应再重复检查一次，仍达以上值者可确诊为糖尿病；（3）没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或者餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L者可确诊为糖尿病。

排除标准：急性冠状动脉综合征，冠状动脉疾病以外的严重心脏病，严重神经疾病，肿瘤，妊娠，围手术期血流动力学不稳定的患者以及缺少本次研究需要的实验室生化指标者。

研究方法：收集3 825例稳定性CAD合并T2DM患者的临床及检验资料，包括人口统计学资料、既往疾病史及冠状动脉造影检查的结果。所有患者采用标准Judkins法[4]行选择性冠状动脉造影术。冠状动脉SYNTAX评分是目前用于评价冠状动脉病变严重程度的重要工具[5，6]。采用SYNTAX评分系统对冠状动脉病变严重程度进行评价[7]。SYNTAX评分0～22分的病变定义为轻度，评分23～32分的病变定义为中度,≥33分的病变定义为重度。

随访：在2017-01至2017-03期间对重度冠状动脉病变（SYNTAX评分≥33分）的患者进行了随访调查以评估患者目前的生活质量。通过病历记录以及电话进行随访，并使用改良的西雅图心绞痛问卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）分析了CABG与PCI两种不同血运重建策略对患者术后功能和情绪健康状态的影响。共183例患者完成随访(CABG组患者119例，PCI组患者64例)，平均随访时间约为2年。

评分标准：SAQ是一种针对CAD患者评估的特异性问卷[8]。本研究选取了三个量表来评估患者术后的生活质量：体力活动受限性（Physical limitation，PL），心绞痛频率（Angina frequency，AF）和生活质量评估（Quality of life，QOL）。SAQ-PL量表主要描述日常生活活动能力，SAQ-AF中的问题分析心绞痛的频率及其周期性，SAQ-QOL中的问题评估CAD对生活质量的影响。为了简化解释，每个量表的分数设为5级，分别为0～20分、21～40分、41～60分、61～80分、81～100分； 得分越高，功能状态越好。当SAQ-QOL ＞60分为生活质量好(CABG组患者103例，PCI组患者54例)，SAQQOL≤60分为生活质量差（CABG组患者13例，PCI组患者8例）。

统计学方法：应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。采用单样本K-S检验方法检验连续性变量是否符合正态分布。非正态分布的变量以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验分析；分类变量以例数（百分数）表示，采用卡方检验分析。使用单因素和多因素Cox回归分析研究影响QOL的因素。选择在单因素分析中显示P值＜0.05的因子用于多因素分析。P值＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线资料分析（表1）：PCI组3 068例患者中位年龄为60岁，其中80岁以上老年患者有40例（1.3%），65岁以上有921例（30.0%）；男性占72.2%（2 214例），合并高血压2 048例（66.8%），高脂血症2 056例（67.0%）和吸烟史853例（27.8%），中位糖尿病病程为8年；术前SYNTAX评分中位数为11分，其中SYNTAX评分≥33分者为65例（2.1%），SYNTAX评分≥23分者有407例（13.3%）。CABG组757例患者中位年龄为61岁，其中80岁以上老年患者有4例（0.5%），65岁以上有257例（33.9%）；男性占74.8%（566例），合并高血压497例（65.7%），高脂血症493例（65.1%）和吸烟史232例（30.6%），中位糖尿病病程为9年；术前SYNTAX评分中位数为25分，其中SYNTAX评分≥33分者有119例（15.7%），SYNTAX评分≥23分者有311例（41.1%）。

表1 两组患者基线情况[例（%）]

两组患者生活质量结果（表2）：SYNTAX评分≥33分的患者（共184例）进行了为期约2年的生活质量情况的随访，共收回183份有效问卷。除去随访期间死亡患者（PCI组2例，CABG组3例），共178例，其中PCI组（62例）的随访时间为（24.9±3.8）个月，CABG组（116例）为（25.4±3.5）个月。CABG组的89.7%（104/116）和PCI组的90.3%（56/62）的患者在日常活动时没有限制或只有轻微限制。CABG组81.9%（95/116）的患者和PCI组的79.0%（49/62）患者其日常生活中没有或仅有轻微心绞痛发作。CABG组88.8%（103/116）的患者的反应是“对生活质量基本满意或多数情况满意”，在PCI组中这一反应占87.1%（54/62）。

两组患者生活质量影响因素的单因素、多因素分析结果：两组研究人群生活质量评分高低（SAQQOL）与年龄、性别、SYNTAX评分、心肌梗死病史、PCI史、吸烟史、高脂血症等均无明显相关性（表3、4）。在CABG组，生活质量的重要影响因素是慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、高血压、CAD家族史以及脑血管病史。对单因素分析中有意义的变量及心血管危险因素进行多因素分析最终结果显示，COPD史（HR= 3.78，95%CI: 2.31～6.17，P＜0.001）和高血压（HR=1.77，95%CI: 1.19～2.64，P=0.005）为 CABG组生活质量评分的独立危险因素（表3）。

表2 两组患者不同血运重建方式对体力活动、心绞痛频率、生活质量的影响分级[例（%）]

表3 CABG组单因素及多因素结果分析

表4显示，在PCI组糖尿病病程是介入术后SAQ-QOL评分的重要危险因素（HR=1.05，95%CI:1.01～1.09，P=0.019），在调整了年龄、性别、高血压、高脂血症、吸烟史等危险因素后，糖尿病病程是影响SAQ-QOL的独立危险因素（HR=1.08，95%CI:1.03～1.14，P=0.003）。

表4 PCI组单因素及多因素结果分析

3 讨论

在本研究中，我们比较了CABG与PCI两种不同血运重建方式对T2DM合并稳定性CAD复杂病变患者的长期健康状况的影响。研究有几个重要的发现。首先，在2年的随访时间中，CABG组和PCI组患者之间的健康状况或生活质量没有太大的差异。其次，对于不同的血运重建策略而言，影响生活质量的关键因素也不同。

既往有研究比较了CABG与PCI对CAD多支血管病变患者的健康相关生活质量的影响。一般来说，与PCI相比，CABG在初始血运重建后的最初1～3年中心绞痛缓解效果更好[9]。早期比较球囊血管成形术与CABG的研究结果表明，CABG在前3年随访中在功能状态和心绞痛频率方面较介入治疗缓解更多[10，11]。但随着血运重建技术的进步，CABG相比PCI提供的益处逐渐减少。例如，随着裸金属支架的引入和再狭窄的减少[12，13]，CABG相对于PCI对接受多支血管重建术的患者的健康状态仍有临床获益，但差距减小[14，15]。药物洗脱支架（DES）问世后，CABG比PCI对于血运重建术后的生活状态的获益差距更小[16-18]。这些趋势表明，DES的引入减少了重复血运重建的概率。DES技术的进一步改进是否会消除CABG在糖尿病人群中的优势目前仍是未知的。

对于合并复杂病变CAD的糖尿病患者，CABG在减少死亡、心肌梗死或卒中复合终点上较PCI具有显著优势[19，20]。尽管如此，由于CABG治疗的卒中发生率较高以及恢复期较长，一些患者倾向于侵入性较小的PCI策略[21]。此外，在老年患者中，保持良好的生活质量是血运重建治疗后的一个重要问题。日本一项针对八旬老年患者的研究显示，PCI较CABG可改善老年患者的生活质量，心功能差以及血运重建后的残余狭窄可能为影响其生活质量的因素[22]。德国一项研究显示，PCI提高了低风险的80岁以上稳定性心绞痛患者的生活质量[23]。这些结果表明，对于预期寿命有限的患者（由于年龄增长或多种并发症），生活质量改善是其主要目标，PCI被认为是CABG的合理替代方案。

我们的研究还发现，在不同的选择策略中，影响生活质量的独立危险因素也不同。糖尿病病程对于行PCI的患者影响较大，但并不是行CABG的独立危险因素。我们认为，出现这种结果的原因可能与冠状动脉的不完全血运重建频繁发生有关。随着病程的延长，糖尿病患者冠状动脉病变更加弥漫、远端病变多、动脉粥样硬化的程度和再狭窄率普遍增高，因此，PCI并不能改变糖尿病患者具有攻击性特征的冠心病进程，反复进行的不完全血运重建可能导致了患者生活质量的下降。我们的结果还显示，COPD史以及高血压是行CABG手术患者生活质量的独立危险因素。有研究显示，COPD患者的心血管疾病发病率较高，患者行CABG术后的长期生存率有所降低，可能的原因是COPD引起的缺氧可以加重动脉粥样硬化的改变[24]；其次，COPD可导致开胸手术的患者恢复缓慢，引起生活质量降低。

作为一项回顾性研究，本研究也存在以下不足。首先，目前为止只进行了一次QOL评估。下一步我们将对这些患者进行长期跟踪随访。其次，我们在研究时没有加入患者的生化指标比如血糖控制水平等，因此结果可能产生一定的偏倚，本研究使用多因素分析尽可能排除了混杂干扰因素。此外，由于选取条件的限制，我们研究随访的样本量较少，下一步我们将扩大样本量并进行进一步的随访。

总之，本研究结果表明，对于合并T2DM的稳定性CAD复杂病变患者，PCI和CABG对心血管特异性健康状况和生活质量提供了益处，2年时CABG对于生活质量的改善稍优于PCI，但观察到的差异很小。这些结果有待于更深一步的研究。