单纯经食管超声心动图引导经皮封堵左心耳的可行性研究

赵广智，张凤文，郭改丽，谢涌泉，王城，刘垚，潘湘斌

心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，成年人中发病率约为0.3%～0.4%，且随年龄增加[1]。非瓣膜性房颤患者的血栓90%来自于左心耳[2]，血栓形成及脱落是引发的主要危害[3]，其中房颤患者的脑卒中风险为普通人的5倍[4]。传统治疗主要予以口服抗凝药物治疗[3]，但抗凝药物存在出血风险及依从性不理想等问题。而经皮左心耳封堵术因操作相对简单、创伤小、成功率高，已成为临床认可的房颤预防脑卒中手段[3,5]。但传统经皮左心耳封堵治疗需使用放射线，对患者及医生均有辐射损伤。此外，目前左心耳封堵术主要用于高龄患者，但这类患者多伴有病史较长的高血压、糖尿病等合并症，肾功能往往受损严重。为了避免患者因使用造影剂而致肾功能进一步恶化，本研究拟以超声心动图作为唯一影像学手段来引导经皮封堵左心耳，并评估其可行性。

1 资料与方法

研究对象：2017-09至2017-12期间连续入选房颤患者5例。入选标准根据2012年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南[6]、2014年欧洲心律协会/欧洲经皮心血管介入协会（EHRA/EAPCI）经导管左心耳封堵专家共识[5]及2014年中华医学会心电生理和起搏分会联合发布的《左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》[7]制定，总结如下：（1）年龄大于18岁；（2）房颤发生时间＞3个月，持续性房颤或是长期持续性和永久性房颤患者（非瓣膜性房颤）；（3）CHADS2-VAS 评分≥ 2 分；（4）HAS-BLED评分≥3分；（5）可长期服用氯吡格雷和阿司匹林；（6）有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。排除标准：（1）瓣膜性房颤；（2）低脑卒中及出血风险；（3）需择期接受心外科手术；（4）纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；（5）近期发生过急性心肌梗死或不稳定性心绞痛；（6）近30天内出现过脑卒中或短暂性脑缺血发作。所有病例均经中国医学科学院阜外医院新技术临床应用伦理委员会审核通过，并获得患者本人及家属知情同意。

手术方法：患者在普通外科手术室进行手术，取仰卧位，常规全麻气管插管，在术前行经食管超声心动图检查，测量左心耳开口大小及深度，距二尖瓣及左下肺静脉距离以及封堵器内盘着陆区的直径（图1）。选择封堵器及其相适应的输送系统，封堵器直径比左心耳开口直径大3～8 mm。穿刺右侧股静脉，置入9F动脉鞘，经动脉鞘送入SL1房间隔穿刺鞘管及导丝，在经食管超声心动图引导下操纵导管导丝通过下腔静脉进入右心房，退出导丝，经穿刺鞘置入穿刺针，超声四腔切面及短轴切面引导下将穿刺鞘定位于房间隔后下部（图1），将穿刺针穿过房间隔后退出针芯，将导丝置入左心房，将输送系统沿导丝送入左心房，退出导丝及内芯，将输送鞘留于左心房内。如果患者合并房间隔缺损，则直接经缺损将输送系统送入左心房内。沿输送鞘送入左心耳封堵器（深圳先健科技有限公司LAmbreTM），将封堵器第一伞盘部分伸出输送鞘管，在超声心动图引导下调整输送系统方向使其进入左心耳，并在监测下调整插入深度并进行封堵，封堵器完全释放后进行推拉试验验证其稳定性，同时再应用经食管超声心动图检测有无残余漏、二尖瓣有无反流、左下肺静脉血流是否通畅、心包有无积液，并确认封堵器形态、位置，位置良好后逆时针旋转推送杆释放封堵器（图2）。如果患者合并房间隔缺损，则沿输送鞘送入房间隔缺损封堵器，在超声心动图引导下封堵房间隔缺损。应用经食管超声心动图最终确认封堵器释放后位置及形态良好后撤出输送系统，加压包扎股静脉，术后于手术室或重症监护病房（ICU）拔除气管插管，术后24 h使用肝素或低分子肝素抗凝，术后第二天开始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d抗凝6个月。于患者术后1、2、3、6个月门诊随访，行经胸超声心动图检查。

统计学方法：采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以平均值±标准差表示，计数资料以百分比表示。

图1 经食管超声心动图引导下房间隔穿刺过程

图2 经食管超声心动图引导下左心耳封堵过程

2 结果

入选的5例患者，3例男性，2例女性，年龄在63～77岁，平均年龄（68.40±7.31）岁，平均体重（71.81±12.33） kg，平均左心耳开口直径（24.21±3.25）mm。5例患者术前均为慢性肾脏病Ⅳ期，其中4例为糖尿病肾病，1例为肾癌术后孤立肾，术前平均估算肾小球滤过率（21.75±6.29）ml/（min·1.73 m2）。

5例患者均完全在经食管超声心动图引导下完成左心耳封堵术，术后即刻超声心动图检查未见残余漏，平均手术时间为（33.93±10.37）min，平均住院时间（3.80±0.75）天，患者均顺利出院，术后平均随访时间2个月，其中2例患者随访3个月，2例患者随访2个月，1例患者随访1个月。随访期间，所有植入封堵器位置形态良好，无封堵器脱落。患者临床资料见表1。

表1 5例心房颤动患者的临床资料（±s）

表1 5例心房颤动患者的临床资料（±s）

注：eGFR：估算肾小球滤过率

年龄 (岁) 68.40±7.31即刻残余漏[ 例(%)] 0 (0)

3 讨论

房颤的抗凝治疗，传统上予以口服抗凝药物，但由于患者依从性问题，许多患者存在抗凝中断导致抗凝不足或药物过量导致抗凝过度问题[8]。近些年来问世的新型口服抗凝药物虽然比经典药物华法林使用更为方便，但仍存在胃肠道出血、脑出血等风险[9-12]。而国内外研究证实，左心耳封堵治疗与口服华法林效果相当，是可替代系统性抗凝治疗的一种选择[13,14]。当前左心耳封堵治疗均在放射线下进行，术中需进行左心耳及左心房造影，然而部分患者高龄且合并肾功能不全，放射线及造影剂的使用增加了治疗风险及损伤[15,16]。对于术前即存在肾功能不全患者，术后出现造影剂相关肾病概率可达25%[17]。单纯超声心动图引导经皮介入技术却可以弥补这一不足，该技术无需使用放射线及造影剂，降低了患者术后肾功能恶化的风险。

目前，单纯超声心动图引导经皮介入技术已获得广泛认同及推广[18-22]。中国医学科学院阜外医院复合团队已开展单纯超声心动图引导经皮房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭封堵术，二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣球囊扩张术等多种介入技术多年，完成病例数超过2000例，手术操作经验较为丰富，同时均实现患者利益最大化且术中未使用X线。为进一步扩展适应证，推进介入技术避免放射线损伤，我们在原有技术基础上开展了单纯经食管超声心动图下引导经皮左心耳封堵术。本研究中5例患者术前均为慢性肾脏病Ⅳ期，4例患者为糖尿病肾病，1例患者为肾癌术后孤立肾，若术中使用造影剂将增加术后肾功能进一步恶化甚至肾功能衰竭透析的风险，而超声心动图引导经皮左心耳封堵术无需使用造影剂，避免了肾功能损害的发生。最终5例患者均顺利完成手术，表明该技术具有良好的安全性及有效性。

单纯超声心动图引导经皮左心耳封堵术既保持了传统放射线引导下经皮左心耳封堵术创伤小、恢复快的优势，又完全避免使用放射线及造影剂，保护了患者，也保护了医务人员。与放射线下左心耳封堵相比，经食管超声心动图引导下行左心耳封堵还具有以下优势：（1）可以清晰显示心脏结构，在房间隔穿刺过程中可准确定位穿刺点，避免损伤主动脉及其他重要结构；（2）在封堵器释放过程中，超声心动图可实时准确判断封堵器位置、形态，避免封堵器放置过深或过浅，避免封堵器遮挡二尖瓣或肺静脉。不过，由于超声切面式的探查方式，术中对于导管导丝头端位置的判断需反复进行多平面扫描，对超声医师及手术医师的操作及配合要求较高。该技术的操作难点主要集中在房间隔穿刺及输送系统进入左心耳部分，房间隔穿刺点应位于房间隔后下部，将房间隔用穿刺鞘顶起即可在超声心动图下准确定位穿刺鞘头端，在多个超声切面下观察即可准确穿刺，在猪尾导管保护下将输送系统送入左心耳有助于定位输送系统头端并避免损伤左心耳。

本研究证实了单纯经食管超声心动图引导经皮左心耳封堵治疗的可行性，表明在不使用放射线的情况下，同样可以安全、有效地完成左心耳封堵术。这为重症患者提供了新的选择，具有广泛的应用前景，但仍需大样本临床随机对照研究及长期随访验证，以进一步证明其远期效果。