冠状动脉慢血流现象的影响因素及临床研究

陈玄祖

作者单位：1 100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院

冠状动脉慢血流（CSFP）是指除外冠状动脉（冠脉）成形术后、溶栓治疗后、冠状动脉扩张、痉挛、瓣膜病和心肌病等因素，冠状动脉造影未发现冠脉存在明显病变，却发生血流关注延迟的现象。1972年Tamble等[1]首次报道了这一现象。随着冠脉造影技术广泛开展，此类患者屡见不鲜，在怀疑心血管疾病的患者中，CSF发生率为7%[2]，在行冠状动脉造影检查的患者中，其发生率约1%[3]。此类患者治疗时应用常规抗心绞痛治疗，并无明显疗效。为探讨形成这种慢血流现象的相关危险因素，我们通过分析CSFP患者的临床特点并与其疗效进行对比，现将结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 以2017年1月～12月于收治首都医科大学附属北京安贞医院收治的心内科以“心绞痛”为诊断收住院的患者142例为观察对象。纳入标准：患者诊断均符合国际心脏病学会和WHO关于缺血性心脏病的命名和诊断标准，并通过冠脉造影发现其存在慢血流现象，冠脉未见明显狭窄且不合并冠脉异常扩张、冠脉血栓、夹层、冠状动脉瘤、心肌梗死、心肌病、瓣膜病等疾病。排除标准：患有心瓣膜病、扩张型心肌病、慢性肺源性心脏病及严重心功能不全；难以控制的高血压、继发性高血压及外周血管病；既往脑出血及脑梗塞等脑血管意外病史；严重肝肾疾病；重度贫血及严重营养不良者等。

所有入选患者随机分为观察组（n=72）和对照组（n=70），入院后常规收集患者的血常规、血脂、凝血系列化验结果及冠脉造影结果，特别是超敏C反应蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸水平（Hcy）并评估前列地尔对hs-CRP、Hcy水平表达的影响。

1.2 研究方法 对照组常规应用硝酸脂类及阿司匹林治疗；观察组在对照组治疗基础上加用前列地尔10 μg加入100 ml至0.9%生理盐水中静脉滴注，7 d为一疗程。观察组和对照组患者在一般资料如性别、年龄、血压等均无明显差异，P＞0.05，差异具有统计学意义（表1）。

1.3 疗效观察 有效：临床治疗7 d后，胸痛等症状消失、静息心电图恢复正常且未合并其他心血管事件发生判断为有效；无效：临床治疗7 d后，胸部不适症状无明显改善或期间出现了心肌梗塞等为无效。两组患者治疗后均复查冠脉造影，并评价冠状动脉血流速度。

1.4 冠状动脉血流速度的评价方法 从股动脉或桡动脉途径采用Judkins技术行选择性CAG，记录造影剂从进入某支冠状动脉至造影剂到达该支冠状动脉远端末梢处的心动周期。使用校正的TIMI帧数[4]（CTFC）方法评价冠状动脉血流速度。超过正常血流速度的2个标准差即可诊断CSF。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以（±s）表示，计数资料用构成比或百分比表示，组间比较分别用非配对的t检验和χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史均无统计学差异，观察组吸烟史和发病前饮酒史，分别为45例和50例，对照组吸烟史和发病前饮酒史，分别为19例和20例，观察组发病前有饮酒史和吸烟史的患者明显高于对照组（P＜0.01）（表1）。

2.2 两组患者相关实验室指标 观察组和对照组患者的心率、血压、血脂、尿酸、凝血指标等均无统计学差异（P＞0.05）。而观察组血小板平均容积（MVP）高于对照组（P＜0.05）见表2，观察组治疗后hs-CRP、Hcy表达显著低于对照组（P＜0.05）。两组患者治疗后hs-CRP、Hcy均低于治疗前（表3）。

2.3 疗效观察 1个疗程结束后分别对观察组和对照组的患者进行疗效评价，观察组中有效56例，有效率77.78%；对照组有效21例，有效率30%，观察组的有效率明显高于对照组（P＜0.01）。冠脉血流变化，1个疗程后行冠脉造影复查，造影结果示：两组CTFC均明显下降，观察组血流恢复明显优于对照组（P＜0.01），两组均未出现心血管事件，见表3。

表1 两组临床资料及实验室检查比较（±s）

表1 两组临床资料及实验室检查比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别 观察组（n=72） 对照组（n=70）年龄（岁） 55.26±11.38 54.35±12.05男性（n，%） 53（73.61） 59（84.29）吸烟（n，%） 45（62.50） 50（71.42）饮酒史（n，%） 19（26.39） 20（28.57）心率（次/min） 73.52±3.48 75.65±4.25 2型糖尿病（n，%） 35（48.61） 38（54.29）收缩压（mmHg） 145.28±4.54 143.46±4.57舒张压（mmHg） 88.65±3.78 89.94±2.51血小板平均容积（fl） 9.88±1.50a 7.10±0.62血糖（mol/L） 6.91±0.93 5.10±0.76三酰甘油（mol/L） 2.36±0.38a 1.91±0.39高密度脂蛋白胆固醇（mol/L） 1.68±0.11a 1.37±0.11低密度脂蛋白胆固醇（mol/L） 2.49±0.27a 2.35±0.28血小板平均容积（fl） 9.88±1.50a 7.10±0.62血糖（mol/L） 6.91±0.93 5.10±0.76三酰甘油（mol/L） 2.36±0.38a 1.91±0.39尿酸（μmol/L） 347.86±32.68370.29±12.71 APTT（s） 35.04±2.35 34.33±1.80

表2 两组患者治疗前后hs-CRP、Hcy变化

表3 前列地尔治疗前后CTFC比较（帧）

3 讨论

冠状动脉慢血流现象（CSFP）是指在冠脉造影中没有发现冠脉存在明显病变，但远端发生血流灌注延迟的现象，接受冠脉造影的患者中约1%存在冠状动脉慢血流。慢血流现象导致冠状动脉微循环障碍，进而影响心肌供血，这与X综合征看起来相似，但实际上二者还是有一些差别的,为了与X综合征性区别，被研究人员称为Y综合征[5]。CSFP在静息状态下血管阻力异常增高，但对扩血管药物反应正常，而X综合征患者静息状态血管阻力正常，对血管刺激不敏感。X综合征主要表现为冠状动脉血流储备下降，多在活动中发生劳累型心绞痛；相对冠状动脉慢血流患者来说，X综合征患者预后较好，较少发生猝死。

目前对于CSFP的发病机制还不清楚，比较认可的CSFP病理机制包括：内皮和血管舒缩功能障碍（微循环功能异常/微血管痉挛）、炎性反应、血小板的影响、动脉粥样硬化、胰岛素抵抗、同型半胱氨酸水平等。2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI没有给出证据级别推荐，但提出尽管没有一致作用，预防和治疗无复流策略包括：①GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；②血管扩张剂；③各种代谢通路抑制剂（前列地尔）。虽然指南推荐许多药物可以用于预防和治疗无复流，但其疗效有限，如何寻找一种有效的治疗方法和药物是未来的临床研究方向[6]。

由于CSFP不是单一因素所致的疾病，发病机制复杂，目前缺乏足够的了解，因此CSFP的治疗还无统一定论。目前治疗的药物集中在于改善冠状动脉的微血管舒张功能。冠状动脉内注射尼可地尔治疗冠状动脉慢血流CSFP患者，观察即刻效果发现用药前后TIMI血流比较，其差异显著，慢血流可有效改善，且疗效优于单独应用硝酸异山梨酯[7]。有学者观察了尼可地尔、阿托伐他汀及阿司匹林联合治疗对CSFP的疗效及血浆脂联素（ANP）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）影响。结果发现CSFP患者胸痛改善率为82%，ANP水平较前明显升高，hs-CRP水平较前明显减低，治疗前后比较，差异有统计学意义[8]（P＜0.05）。

Sen[9]和Nurkalem[10]发现CSF患者的MVP明显升高，在CSF患者中，TIMI帧数与MVP呈明显的正相关，与本研究结果类似。本研究结果显示，MVP、饮酒可能是造成CSF的一个原因，可能与饮酒后身体大部分缺水血液浓缩有关。如能有效的改变血小板的反应性和聚集性，也许一部分CSF的患者将会从中获益[11]。本研究前列地尔对冠状慢血流现象起到明显的改善作用，可能与抑制血小板聚集，改善血小板功能有关。本研究结果提示：饮酒、吸烟、MVP增高可能是慢血流发生的危险因素之一，应用前列地尔治疗CSFP疗效较为明显。由于本研究样本量较小，随访时间短，需进一步大规模的临床试验进行研究论证。