增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛的临床疗效系统评价

郭娇，侯明杰，吴艳婷

作者单位：1 450008 郑州,河南中医药大学第一附属医院心病二区;2 450061 郑州,河南省郑州市第六人民医院感染二科

不稳定型心绞痛是临床心内科常见的急危重症之一，其病变多样，发病急，病情变化快，对患者造成严重影响，因此尽早识别、及时诊治十分重要。现阶段，血管内介入治疗与外科治疗费用昂贵，且均属于有创性操作，部分患者不愿接受，选择一种保守的治疗方式尤为重要。研究显示，增强型体外反搏术对该类患者有良好的治疗效果。本研究拟通过对已公开发表的增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛的疗效评价的文章进行荟萃分析，以进一步评价其疗效。

1 资料和方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：纳入所有增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛的RCT，无论是否采用盲法；②研究对象：纳入经临床诊断为不稳定型心绞痛的患者，种族和国籍不限；③干预措施：试验组采用常规治疗的基础上联合增强型体外反搏术，对照组采用常规治疗；④测量指标：心绞痛疗效、心电图疗效、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量、心绞痛发作频率、24 h缺血总负荷、6 min步行实验、ST段压低程度等。

1.1.2 排除标准 ①研究对象排除稳定型心绞痛、急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型），排除合并严重的心脑血管、肝、肾、内分泌和造血系统疾病者；排除妊娠妇女；排除精神异常者；②检索过程中仅检索到文献摘要，且联系作者未回复者；③荟萃分析所需必要资料报告不全且联系作者未回复或回复未获得必须资料者；④同一机构发表的两篇文献报道了相似的随访区间及相同目标结果时，纳入质量更好或信息更全面的报道，并与文献作者联系以澄清分歧。

1.2 检索策略 由2名评价员分别独立进行计算机检索PubMed、VIP、CNKI和万方数据库中公开发表的中/英文增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛的RCT文献。自建库至2017年6月30日时限内的文献均纳入检索范围。同时对纳入文献的参考文献进行手工检索。同时，为尽可能增加纳入文献资料，完善研究内容，对纳入文献中试验报告不详或相关资料缺乏的，通过邮件与原作者进行联系获取。

1.3 偏倚风险评估 由2名评价员根据Cochrane系统评价员手册5.3版偏倚风险评估标准分别独立评估所纳入的RCT，不一致的地方由第3位评价员介入并通过讨论达成一致。2名评价员分别从随机分配方案的产生，分配方案的隐藏，盲法的实施，结果数据的完整性，无选择性报告结果，其他偏倚来源这6个方面对所纳入文献进行评价。其中，对偏倚来源的评价中“Low risk”表示低偏倚风险，“High risk”表示高偏倚风险，“Unclear risk”表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。

1.4 资料提取 阅读全文后进行资料提取，由2名评价员分别独立进行，若遇争议则由第3名评价员进行讨论。内容包括样本纳入标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本资料，研究条件，干预方法，测量指标，随访持续时间，病例流失率和流失原因，统计学方法等。缺乏的资料通过电话或邮件与作者联系补充。

1.5 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对所纳入文献中提取的资料进行Meta分析。首先通过χ2检验和I2检验对同类研究间的异质性进行评价，若P≥0.1，I2≤50%，说明研究间存在异质性的可能性小，使用固定效应模型；若P＜0.1，I2＞50%，说明研究间异质性明显，则对其异质性来源进行分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析（如亚组只有一项研究仍采用与Meta分析相同的统计量），必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性，若异质性过大并不能判断其来源则放弃Meta分析改为描述性分析。计数资料采用相对危险度（RR）作为分析统计量，对连续性资料，如使用测量工具相同，则采用加权均数差（MD）进行分析；若对相同变量使用不同测量工具，则采用标准化均数差（SMD）进行分析。所有分析均计算95%可信区间（CI）。若临床试验提供数据不足，只对其进行描述性分析。同时采用漏斗图判断发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 根据检索式初检出相关文献108篇，经阅读文题和（或）摘要后剔除不符合纳入标准的94篇，最终纳入合格文献14篇[1-14]，共1365例患者。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究基本特征和偏倚风险评价 纳入研究的基本特征见表1。根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法对所纳入的研究进行评价，结果提示：纳入的14个研究基线具有可比性，但均有不同水平的偏倚（见图2～3）。14个研究均提及“随机”，其中3个研究描述为随机数字表产生，其余未进行详细描述。所有研究均未提及盲法及分配方案隐藏情况。所有研究均完整报道了研究结果，均无选择性报道结果。

图1 文献检索流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 心绞痛症状改善情况 14个研究中有9个研究分析了增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛患者心绞痛症状的改善情况，见图4。各研究间异质性小（P=0.54，I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析结果表明，与常规治疗相比，在常规治疗基础上联合增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛，患者的心绞痛症状明显改善（RR=1.31，95%CI：1.22～1.41，P＜0.00001）。

2.3.2 心电图改善情况 14个研究中有6个研究分析了增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛患者心电图的改善情况（图5）。各研究间异质性小（P=0.51，I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析结果表明，与常规治疗相比，在常规治疗基础上联合增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛，患者心电图有明显改善（RR=1.23，95%CI：1.12～1.35，P＜0.0001）。

2.4 发表偏倚 以心绞痛症状改善为基准检测发表偏倚，漏斗图较对称，提示纳入研究可能无发表偏倚（图6）。

图2 对所有纳入研究产生偏倚风险的项目所占百分比的判断

图3 对所有纳入研究中每个偏倚风险项目的判断

图5 不稳定型心绞痛患者心电图的临床分析

图6 不稳定型心绞痛患者心绞痛症状的发表偏倚

3 讨论

3.1 安全性分析 研究过程中未观察到治疗的严重不良反应，说明本研究方法是安全的。

3.2 有效性分析 不稳定型心绞痛是冠状动脉内不稳定的斑块破裂出血或脱落后形成血栓，不仅堵塞冠状动脉造成冠状动脉直径狭窄，也会刺激其痉挛。这种病理变化最终引起血流动力学的改变，造成心肌供血不足，导致心肌因暂时性缺血缺氧而出现心绞痛，严重者发展为急性心肌梗死。目前治疗主要有药物、介入和手术治疗等，但仍会出现症状的反复，给患者的心理、身体、生活甚至经济等多方面带来负担。

增强型体外反搏是我国第一个获得美国FDA批准用于冠心病治疗的高科技医疗器械，2002年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）正式将体外反搏疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南，增强型体外反搏是一种无创性的机械辅助循环装置，当心脏舒张时，通过心电R波同步触发，气囊由远端向近端序贯充气，产生的逆行压力波使肢体动脉内的血液挤向主动脉，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注，促进缺血区侧支循环的建立，有效改善心肌缺血、缺氧，有利于重新恢复持久的血液供应[15]。增强型体外反搏通过加速动脉系统血流速度，提高血管内皮系统的血流切应力，促进内皮细胞结构和功能的修复，对抗动脉粥样硬化的进展，促进侧支循环形成[16-18]。增强型体外反搏术联合常规治疗能明显改善患者心绞痛症状及心电图缺血，可进行推广，尤其适用于无条件或不接受手术治疗的患者。

3.3 局限性 本系统评价尚存在以下不足：国内临床证据等级偏低，缺乏高质量、标准化的随机对照试验。部分结局指标存在发表偏倚，虽然采用了广泛的检索策略，但诸如增刊、会议论文及部分灰色文献无法获取，且纳入研究信息的限制，该研究只就相关指标予以评价，不能排除潜在的发表偏倚。由于语种和地域等影响，本研究纳入文献14篇均为中文，可能影响研究结果的外推性，有待于进一步研究和完善。

3.4 结论 当前证据表明，增强型体外反搏术治疗不稳定型心绞痛，临床疗效确切，安全性高，尤其对于无条件或不接受手术治疗的患者，可考虑在药物治疗基础上联合增强型体外反搏术。但本Meta分析纳入原始研究质量较低，可能影响结论的外推性，建议严格按照标准设计大样本、高质量的研究及采用关键性指标，进行进一步论证。