自发性颈内动脉夹层CTA表现及特征性临床特点分析

，，，，跃珍，

颈部动脉夹层是一种少见病，国外报道人群发病率为5/10万，是中青年人群脑卒中的常见原因之一，占到中青年人脑卒中原因的20%～25%；其中颈内动脉夹层占到颈部动脉夹层的70%以上[1]。早期及时诊断及合理处置可以有效避免病人发生脑梗死及遗留严重神经功能障碍。随着影像设备的进步，数字减影血管成像(DSA)、多排CT及高场MR对头颈动脉夹层诊断能力有了一定提高。但因其早期缺乏典型表现，临床容易满足于脑卒中的诊断而忽视病因，导致漏诊及误诊较多。加之颈内动脉夹层病变进展比较迅速，所以脑卒中入院病人病情多较重，往往不能耐受MRI检查，而头颈CT血管成像(CTA)检查可在急诊进行，适用范围更广，因此，全面掌握其CTA表现及临床特点对于早期正确诊断至关重要。

本研究在CTA检查基础上，联合颈动脉超声检查，并经超声或CTA复查或其他检查手段(MRA、DSA、手术病理)，检测头颈部自发性颈内动脉夹层38例，并就其CTA表现与文献报道的危险因素及特征性临床表现特点进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年8月—2016年12月于我院门诊就诊及住院的确诊为自发性颈内动脉夹层病人38例(试验组)，排除严重外伤性颈内动脉夹层和胸主动脉夹层累及颈动脉病人，所有病人均行头颈部CTA检查，其中33例行至少1次颈动脉超声检查，7例行DSA检查，2例行MRI 及MRA检查，1例行内膜剥脱术。收集在此期间经CTA及颈内动脉超声明确诊断颈内动脉粥样硬化病人50例为对照组，按比例配比性别，采用检查时间与试验组最接近的病人。试验组与对照组均收集临床特征资料，包括头痛病史、吸烟、颈部轻微外伤史、近期感染、Horner综合征、血压、血脂、血糖、患侧茎突与颈内动脉关系。

1.2 CT扫描方案及超声检查方案 CTA检查使用GE 64排螺旋CT，扫描层厚0.625 mm，螺距0.984；1，120 kV，自动毫安秒，对比剂使用碘普罗胺370，所有病人检查前先行(20～30)mL造影剂预注射，计算造影剂循环时间，然后根据公斤体重团注对比剂流速(4.0～4.5)mL/s，并追加20 mL生理盐水。扫描得到数据使用AW4.4工作站进行后处理。试验组33例病人及对照组所有病例行颈动脉超声检查，超声仪器为GE Logicol Book XP和东芝Aplio 500。

1.3 诊断标准 颈内动脉夹层诊断标准参考日本青壮年脑卒中防治策略研究的脑动脉夹层诊断标准[2]。即如果CTA检查直接观察到双腔或内膜瓣影，可凭CTA检查诊断为颈内动脉夹层，如果出现疑似征象则结合其他检查，如超声短期复查病变管腔再通或管壁变化符合夹层管壁血肿演变，并排除已知的其他病因可能则定诊，或有DSA和MRI及MRA检查支持夹层诊断则定诊[3]。

2 结 果

2.1 两组临床资料情况 试验组38例，男31例，女7例，年龄32岁～66岁，平均52.5岁；对照组50例，男41例，女9例，年龄54岁～79岁，平均62.1岁；自发性颈内动脉夹层平均发病年龄较对照组年轻，其他临床资料详见表1。

2.2 颈内动脉夹层CTA表现 颈内动脉夹层CTA表现包含以下4个方面：表现为内膜瓣及双腔改变13例(34.2%)，典型病例分析见图1所示。靶征包括偏心性狭窄管腔、新月形增厚管壁、周围环形轻度强化并管腔外径增宽[4]，本组共21例(55.3%)呈典型靶征改变。典型病例见图2所示。夹层动脉瘤2例(5.3%)，1例由CTA动态随访诊断(见图3、图4)，1例由MRI诊断。其他非特异性征象，如ICA颅外段弥漫扩张或局限扩张，管腔长段狭窄(边缘规则或不规则，即“绳征”或“鼠尾征”)、火焰状或短锥状狭窄等需结合临床及其他检查定诊。

表1 两组临床资料特点比较 例(%)

a为自颈内动脉球部至颅底段弥漫分布条状内膜瓣影；b为局限在颈内动脉颅底段的内膜瓣影；c为左侧ICA球部曲线状分布的内膜瓣影，该部位颈内动脉外径较对侧明显增宽；d为左侧ICA岩段线状内膜瓣影；e为右侧大脑中动脉M1段斜行内膜瓣影。

a、b为酷似内膜瓣的伪影(黑箭)，呈管腔内长条线状低密度影，边缘模糊，但其不如真正内膜瓣边缘清晰，并且血管外径没有扩张，远端没有管腔狭窄及闭塞，病人亦无相应缺血症状。

偏心性狭窄管腔(黑箭)，增厚管壁及其外缘薄环形强化(白箭)。

图3典型靶征

左侧颈部轻微擦伤病史，左侧ICA升段夹层并外膜下夹层动脉瘤形成，横断面可见双腔及内膜瓣改变。a为管腔不规则增粗，b，c为横断面图示双腔及内膜瓣改变，真腔受压变窄(黑箭)，假腔螺旋走行(白箭)，并管腔外径较对侧增粗；d，e，f为2年后复查，管腔外径扩张有所减小，假腔明显变小，真腔管径增宽(黑箭)，病人症状、体征也明显好转。

3 讨 论

3.1 自发性颈内动脉夹层的临床特点

3.1.1 自发性颈内动脉夹层的发病年龄和性别特点 CAD在普通人群发病率很低，但它是年轻人和中年人主要的缺血性中风原因之一。北美地区(社区)的平均发病年龄为45.8岁[3]，本研究与此文献之存在一定差距。本研究中以男性病人为主，而在北美颈动脉夹层系列研究中，50%～52%的病例为女性[3]，在欧洲以医院为基础的多中心研究报道男性有轻微的优势，本研究结果显示在年龄与性别分布上与国外研究有较大差距，原因尚待研究。

3.1.2 自发性颈内动脉夹层的特征性临床表现 在颈内动脉夹层的诸多临床表现中，如果病人发生Horner综合征，特别是其与头痛或颈部疼痛伴发或出现同侧颈内动脉供血区的缺血性中风，被认为是颈内动脉夹层的特异性表现[3-4]。本组出现头或颈部疼痛以及Horner综合征的病例，与对照组存在显著差别，符合文献报道[5]。

3.2 自发性颈内动脉夹层的发病机制及相关危险因素 自发性颈内动脉夹层形成病理生理机制并不明确，一般认为系基因因素导致的动脉管壁先天发育薄弱和环境因素，例如微小钝伤能够诱发起病，一些相关的轻微外伤包括脊柱推拿按摩、各种体育运动、扭动伤、牵拉伤等[3，6-8]。本研究中试验组和对照组在发病前颈部轻微外伤史差异有统计学意义，符合文献报道。

相比较对照组，试验组病人茎突与患侧颈内动脉关系紧密接触的比例更高，差异有统计学意义，可能这些病例的发病与茎突等骨性结构造成的颈内动脉管壁损伤之间存在着密切的关系(见图5)。大量个案报道及研究也认为茎突过长或茎突舌骨综合征与部分颈内动脉夹层形成之间存在密切关系[7，9-10]。

试验组和对照组均有较高的高血压患病率和吸烟率，这二者也是明确的血管病危险因素，而对照组较试验组更高的高脂血症和糖尿病发病率也从侧面印证了颈内动脉夹层与动脉粥样硬化发病机制不同。

有长时间仰头擦天花板后继发颈部及枕部疼痛病史，a图示左侧茎突过长分节及邻近因夹层病变狭窄的颈内动脉管腔(白箭)；b，c，d示茎突过长分节并压迫左侧ICA(黑箭)，左侧ICA腔内不规则线状内膜瓣影，弥漫分布；b，d图可见颈内动脉内膜影(白箭)。

3.3 自发性颈内动脉夹层CTA特点 CTA上颈内动脉夹层表现为双腔或内膜瓣影是其特征性表现，但出现概率不高，本组1/3病人有此种改变，可能是由于本组病例以住院重症病例为主，病情较严重，并且多排CT扫描范围较单排为大，一些仅存在于颅底或颅内颈内动脉的内膜瓣也能被发现；颈内动脉病变出现颅内动脉双腔改变的国内外文献未见报道，应是由于病变受血流作用向颅内延伸造成，对于这种夹层，如果不观察颅内血管断面的原始图像，很容易造成漏诊(见图1)，而位于颈内动脉球部的内膜瓣影，则应当注意与伪影相鉴别(见图2)。典型的靶征是另一种非常特异性的表现。这种征象被Dal等[4]使用单排螺旋CT对比增强时发现描述并且被Zuber等[11]在研究中多次印证。本组病例颈内动脉夹层的CTA病例大部分表现为“靶征”这种典型表现，与既往文献相符。

头颈CTA诊断的主要特异性征象有双腔及内膜瓣影，靶征，夹层动脉瘤，往往累及范围较长，伴有管腔外径增宽，单纯表现为狭窄或闭塞而没有其他征象的病例不能轻易诊断夹层，需结合MRI或超声、DSA等其他检查手段。同时要重视病人的临床症状体征(如头颈部疼痛和Horner综合的伴发)及病史的询问(如颈部轻微外伤史、感染史等)。相比较MRI和DSA，在急诊状况下，CTA可以进行快速成像，CTA的检查方法要求病人的配合最少，对于急诊、重症、难以配合的病人可以快速实施检查完成诊断，结果较为可靠，能满足大部分病人的诊断需求。