1 470 nm激光直射光纤前列腺锐性剜除术的临床研究

赵永伟 郝晓航 刘志峰 李胜文

随着老龄化社会的来临，急需进行手术治疗的老年男性前列腺增生患者的数量正在明显增加。尽管经尿道前列腺电切术(TURP)仍被国际公认为是治疗前列腺增生的金标准，但是电切综合征及出血的发生限制了该术式的进一步推广。在过去的20年里，种类繁多的激光仪器的相继出现，为前列腺增生手术治疗技术的更新提供了充足的空间[1]。研究显示，术后早期患者的国际前列腺症状评分(IPSS)和最大尿流率(Qmax)均有明显改善，并且围手术期安全性也有所提高[2]。1 470 nm半导体激光作为国产激光的佼佼者，通过激光器功率的不断增大，光纤产品的不断更新，出现了侧输光纤、弧形光纤及直输光纤，为临床手术技术的发展换代提供了可能。泰安市中心医院泌尿外科自2010年引入钬激光设备以来，开展了经尿道前列腺剜除术100余例。2013年我们又引进传统的蘑菇头技术[3]，该技术利用钬激光将前列腺块状切除至颈口，不是将其释放到膀胱中，而是由一个狭窄的蘑菇状的花梗连接在膀胱颈部，在没有刨削系统时，方便固定组织块，然后电切成碎片吸出，因组织块形似蘑菇而命名。根据此技术我们团队创新发展了蜂窝状汽化技术，且在不断探索的过程中对这项技术进行了修正和改良[4]，已完成600余例激光手术，积累了丰富的临床经验。在对各类激光前列腺治疗技术进行研究和总结的基础上，我们率先提出了前列腺“锐性剜除”的概念，替代传统的钬激光前列腺“钝性剜除”。2016年1月至2017年6月应用1 470 nm激光直射光纤替代钬激光光纤行前列腺锐性剜除术，收到良好效果。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

随机选取2016年1月至2017年6月泰安市中心医院泌尿外科收住的良性前列腺增生症患者78例进行研究，患者年龄60～83岁，平均(71.6±10.8)岁。78例患者并发症有：急性尿潴留16例、膀胱结石4例、慢性肾功能不全5例。合并的系统性疾病有：原发性高血压36例、冠心病27例、糖尿病14例、脑血栓后遗症8例。术前膀胱造瘘1例、留置导尿管 22例。经腹彩超估算前列腺体积(体积=上下径×前后径×左右径×0.52)，平均(60.2±19.8)ml，术前其他各指标：残余尿量(PVR)平均(159.2±21.9)ml，平均Qmax (6.6±1.3)ml/s，IPSS 平均(24.1±1.7)分，生活质量(QOL)评分平均(5.3±0.5)分。术前经保守治疗无效，尿流动力学检查排除神经源性膀胱。对于PSA超过正常上限(4 ng/ml)、直肠指诊或影像学资料发现前列腺可疑结节者，均在术前行彩超引导下经直肠前列腺标准穿刺术排除前列腺癌后入组。通过严格的术前常规检查，排除手术禁忌证。

二、设备

1 470 nm激光及直射光纤(武汉奇致激光技术股份有限公司)，最大输出功率为150 W。激光专用膀胱镜系统及刨削系统(奥林巴斯)。

三、观察指标

1.术前指标：前列腺体积、IPSS、QOL评分、PVR、Qmax。

2.术中指标：手术操作时间、术中出血量。出血量计算公式：出血量(ml)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液的量(L)/术前血红蛋白浓度(g/L)×1 000。

3.术后指标：膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、手术并发症；术后3个月IPSS、QOL评分、PVR、Qmax。

四、手术方法

采用持续硬膜外阻滞麻醉，取截石位，常规心电监护。石蜡油润滑尿道，将专用膀胱镜置入尿道，0.9%生理盐水持续冲洗，进镜过程中观察前尿道、球部尿道、前列腺部尿道、膀胱颈、膀胱各壁及双侧输尿管开口情况，测量前列腺中叶与输尿管口的距离，最后测量前列腺膀胱颈-精阜(N-V)距离，评估前列腺各叶增生情况及精阜位置，初步确定汽化切除的范围。合并膀胱结石的患者，宜先行钬激光碎石将结石取净后再行前列腺剜除。激光发生器输出功率设定为80 W。沿精阜前缘紧贴括约肌将尿道黏膜汽化1周作为标志线，于5～7点处汽化切开(图1)至前列腺包膜。我们发现在80 W功率下，前列腺组织呈黄色，向深部切割过程中当组织颜色变为白色即为纤维编织样外科包膜，这个黄白交界我们称之为剜除标志线。沿包膜轻推轻拨，始终沿白色包膜走行，可避免穿孔发生，锐性切除至膀胱颈口形成一条隧道(图2)，顺隧道左右两侧紧贴外科包膜给予锐性切割并逐渐至3点及9点处，于12点处自颈口至精阜前缘切割纵沟(图3)至包膜，并沿包膜锐性切割至3点及9点处，将前列腺整体推入膀胱内，颈口与三角区持平(图4)，尖部呈圆形张开(图5)，更换刨削系统将切除的组织块取出。经膀胱电切镜向膀胱内注入300 ml冲洗液，退镜后通过直接按压耻骨上膀胱区可见到粗大尿流排出，可自行终止，无尿流滴沥不尽，说明排尿通畅。置入F22三腔硅胶导尿管，气囊注水30 ml，行0.9%生理盐水持续膀胱冲洗，冲洗液色淡红。

图1 5～7点隧道入口
图2 5～7点隧道内口
图3 12点纵沟
图4 术后颈口
图5 术后尖部

五、统计学方法

统计分析采用SPSS 16.0软件包，计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组78例患者手术均获成功。平均手术时间(39.7±12.2)min，术中出血量(32.5±10.1)ml，术后膀胱冲洗时间(6.2±1.3)h，术后留置导尿管时间(2.1±0.3)d。术后病理切片均证实为前列腺增生。术后无严重并发症发生，拔除尿管后均排尿通畅。术后3个月随访，IPSS为(9.6±1.6)分，QOL评分为(2.7±0.5)分，Qmax为(16.8±4.4)ml/s，PVR为(20.1±9.6)ml。 手术前后数据比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后监测参数比较

讨 论

20世纪80年代以来，医用激光技术的发展带动了整个医疗技术的进步[5]。各类激光治疗BPH均具有出血少、创伤小、术后恢复快等特点，但普遍存在手术时间相对较长的缺点[6]。针对此，我们团队以钬激光前列腺剜除术为基础，将1 470 nm直射光纤替代钬激光光纤，变钝性剜除为锐性剜除，使手术创面更加清晰，术中出血量更少，剜除组织标本体积更大,进一步发展和改善了前列腺剜除术的手术方式。

Seitz等[7]研究显示1 470 nm半导体激光具有良好的临床应用前景，其良好的血红蛋白结合能力，确保了术中几乎没有出血，也决定了对患者的安全性。由于1 470 nm激光属于持续发光光纤，端头摆动小，精确度高，指向性好，较钬激光前列腺剜除术更容易上手[8-9]，适合在各级医院年轻医生中推广。利用1 470 nm激光的高能效及精准性强的特点，在钬激光前列腺剜除术[10-11]基础上我们创新发展了1 470 nm激光直射光纤前列腺锐性剜除术，在保证手术安全及效果的同时，降低了常规前列腺剜除术的难度，更适宜年轻医师学习掌握。

本研究入组的78例前列腺增生患者经手术后均排尿通畅，通过术后3个月的临床随访，发现IPSS、QOL评分、Qmax和PVR均较术前明显改善(P<0.05)，且无尿失禁、大出血等严重并发症发生，证明前列腺锐性剜除技术治疗前列腺增生是安全有效的。此技术的要点：①定位标志：括约肌、膀胱颈口及标志线。术中括约肌的清晰显现是手术的关键，括约肌在镜下位于精阜水平，退镜至精阜远端可见呈环形结构的括约肌，紧贴括约肌内侧缘可最大限度切除前列腺组织，避免括约肌的损伤。膀胱颈口的定位也比较关键，对于大于80 ml的前列腺，三叶增生后凸入膀胱内明显，必须将颈口切割到位，可有效避免在锐性剜除过程中分离过深损伤膀胱三角区及输尿管。标志线切割深度必须要到达外科包膜，前列腺组织呈黄色，向深部切割过程中组织颜色变为白色时即为纤维编织样外科包膜，这个黄白交界即剜除标志线，它是一个潜在的腔隙，沿包膜轻推轻拨，始终沿白色包膜走行，可避免穿孔发生，从隧道标志线向两侧进行切割时，沿包膜弧度进行切割，以切割后显露出纤维编织样外科包膜为宜。颈口切割到位后可见内括约肌，这样在锐性剜除过程中可以对切除深度有一个比较好的定位。②激光的功率：通过激光技术在泰安市中心医院泌尿外科的普及应用，我们发现激光功率大于80 W虽然汽化效果显著，但可能会导致前列腺组织非常明显的碳化，组织结构不易分辨，同时汽化产生的气泡较大较多，会对手术视野造成比较大的干扰。③激光镜的操作：相较于钝性剜除，本术式在于对前列腺的锐性切割。钝性剜除通过镜头的撬拨会导致前列腺包膜血管的大量离断，出血明显。锐性剜除则通过建立各种标志，对前列腺的总体形态和走向有一个比较直观的认识，在定位标志之间进行锐性切割，可有效减少出血。如遇静脉窦出血，可用30 W功率，切忌直接烧灼静脉窦，先从周围组织开始，用光纤侧缘进行烧灼，利用热传导将静脉窦封闭，保持视野清晰，减少术中迷路的可能。

前列腺锐性剜除相较于钬激光前列腺剜除术有以下优势：①效率高，适用面广：大体积的前列腺不再是激光手术的禁区。②留取的前列腺标本可以做病理学切片检查，对穿刺不能发现的偶发癌可以提高检出率，避免漏诊。③相对于钬激光术后仍然增高的膀胱颈口，此术式处理后的膀胱颈口更加平整。④因1 470 nm激光的持续发光光纤，端头摆动小，精确度高，使手术中的出血更少。⑤降低了前列腺剜除术的难度，更适宜在各级医院推广应用。⑥激光采用80 W功率进行锐性切割，创面碳化作用弱，层次清晰，不容易迷路，同时将传统钝性剥离剜除改为锐性切割，减少了对括约肌的牵拉损伤，术后尿失禁发生的几率明显降低。⑦相较于大块剜除，锐性剜除更为彻底。大块剜除不需要切割至外科包膜，只需在增生的前列腺组织内进行切割即可，锐性剜除与钬激光钝性剜除都是以前列腺外科包膜为界限，切除的前列腺组织更多，更彻底。

综上所述，1 470 nm激光直射光纤锐性剜除是治疗良性前列腺增生症的一种切实可行的手术技术，具有高效、快速、安全的特点，并且可操作性强，以更小的创伤、更高的效率，在前列腺增生治疗尤其大体积前列腺的治疗上得到进一步体现。