经尿道等离子“V”型电极膀胱肿瘤整块切除术的临床研究(附29例报告)

祝子清 何露 伍庄 吕艳 吴顺理 郑新民

临床上，非肌层浸润性膀胱肿瘤通常行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗,部分肌层浸润性膀胱肿瘤患者，因不能耐受或者不愿意行膀胱根治性切除术，也选择TURBT治疗。但传统的TURBT是将组织切碎后取出，不符合肿瘤整块取出原则，而且手术标本不利于出具精准的病理报告。传统开放膀胱部分切除术目前尚未被完全淘汰，多适用于膀胱顶部且不伴有原位癌的单发肿瘤，临床上仅有5%～10%的病例符合该手术标准[1]，且开放手术创伤大、恢复慢。可否应用经尿道等离子体汽化电切达到膀胱部分切除术的效果是我们一直在思考的问题。2015年4月至2016年10月，华润武钢总医院泌尿外科开发研制了经尿道等离子“V”型电极刀，应用于TURBT，共行经尿道膀胱肿瘤整块切除29例，疗效确切。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者共29例，男20例，女9例，年龄28～82岁，平均41岁。术前结合彩超、CT、MRI及膀胱镜检查诊断为非肌层浸润性膀胱肿瘤25例，肌层浸润性膀胱肿瘤4例。29例患者中有2例非首次肿瘤发生部位复发并再行TURBT治疗。肿瘤单发 11例，多发 18例。总计切除膀胱肿瘤66枚，其中肿瘤位于膀胱侧壁39枚、后壁17枚、前壁5枚、膀胱颈3枚、三角区2枚。肿瘤瘤体大小0.5～2.0 cm，平均直径1.2 cm，肿瘤基底部直径0.5～2.3 cm,平均1.5 cm。所有患者均未见明显盆腔淋巴结转移，胸部X线或CT均未见肺部有转移病灶。

二、方法

1.等离子“V”型电极的制作：将等离子“U”型电极置入“V”型模具，在“U”字两臂中间用直血管钳夹拢，形成“V”型，“U”型电极盲端的弧形变成针状，长度约0.5 cm，正好与膀胱壁的厚度(空虚状态)相符(图1)。

图1 等离子体“V”型电极内镜下样式图2 内镜下肿瘤整块切除后创面表现图3 膀胱肿瘤整块切除后大体标本图4 肿瘤病理切片(HE染色，×40)

2.膀胱镜下注射设备的制作：将经皮肾穿刺针尾端剪断后插入F4树脂导管，树脂导管另一端连接麻醉用的硬膜外导管连接帽(用于连接注射器)。

3.标记、填充液的制备：用5%葡萄糖将吡柔比星20 mg稀释至20 ml作为标记及填充液，用于膀胱肿瘤基底部注射,可以多点注射。液体颜色鲜明，染色效果好，注射后肿瘤基底部及周边的膀胱黏膜水肿呈山丘样，较未注射区黏膜明显隆起，这样可将病灶区黏膜与肌层分离，达到充填分离组织目的，还能起膀胱肿瘤化疗作用。

4.手术方法：椎管麻醉，截石位，使用膀胱镜观察膀胱内情况，再用自制膀胱镜专用注射针在膀胱肿瘤基底部注射吡柔比星5 ml使膀胱肿瘤基底部及周边的膀胱黏膜呈山丘样隆起。注射时注意在内镜下观察针头的位置，使液体浸润在膀胱黏膜下，勿注入肌层。于距肿瘤基底周边0.5～1.0 cm 处做标记，后用等离子“V”型电极环形切开一圈，深度达膀胱深肌层。用等离子“V”型电极在膀胱深肌层外平面仔细缓慢推剥，边推剥边电切断肌肉纤维索，同时控制冲洗水压及流速，避免人为穿孔，再将肿瘤及周边的膀胱组织剥离下来(图2)，如有出血可用电凝止血。游离的肿瘤组织用“V”型电极固定，1.0 cm左右大小的肿瘤组织可直接从镜鞘内钩出，大的肿瘤组织连同膀胱镜鞘一起拔出。多个标本则用同样的方法分别处理。TURBT术后行低压低速的膀胱持续冲洗,待冲洗液清亮且肉眼血色不明显后停止膀胱冲洗,即刻(24 h内)给予吡柔比星膀胱灌注化疗。用5%葡萄糖将吡柔比星30 mg稀释至30 ml，由导尿管导入膀胱,夹闭导尿管约30 min后经导尿管排除药液,行膀胱冲洗至冲洗液颜色正常。一般保留不超过30 min，如创面较大，可适当减少保留时间。其后吡柔比星膀胱灌注化疗每周1次,8次后改为每月1次,连续10次。

5.观察指标：肉眼观察膀胱肿瘤连同部分膀胱组织的完整性， 病理切片观察肿瘤组织浸润情况。记录电切过程中闭孔神经反射发生的频次和幅度。术后每间隔3个月复查膀胱镜,随访时间10～17个月,观察肿瘤切除部位肿瘤复发情况及膀胱创面修复情况。

结 果

29例患者均一期手术成功，总计切除膀胱肿瘤66枚，切除1枚肿瘤的患者11例，2枚肿瘤的患者8例，3枚肿瘤的患者4例，4枚肿瘤的患者3例，5枚肿瘤的患者3例。肿瘤瘤体大小0.5～2.0 cm，平均直径1.2 cm，肿瘤基底部直径0.5～2.3 cm,平均1.5 cm。无膀胱穿孔及术后膀胱出血等并发症发生。术中共发生闭孔神经反射12次,幅度很小。66枚肿瘤瘤体组织完整，含有膀胱病灶全肌层及周边正常膀胱组织(图3)。肿瘤病理分期：T123例、T2a3例、T2b3例；病理分级：Ⅰ级5例、Ⅱ级22例、Ⅲ级2例。肿瘤浸润至膀胱肌层组织(图4)， 膀胱肿瘤周边为正常膀胱组织，未见肿瘤浸润。

随访10～17个月, 定期行膀胱镜复查,均未见肿瘤原发部位有复发。2例患者于非首次肿瘤发生部位复发并再行TURBT治疗，其中1例患者(82岁,T2b、Ⅲ级，多发膀胱尿路上皮细胞癌)于术后6个月发现复发，再行TURBT。本组病例中，T2b的患者3例，2例因80岁以上且身体状况不能耐受膀胱全切除术，另1例患者不接受膀胱全切手术方式，均在经尿道膀胱镜膀胱肿瘤整块切除后辅助化疗经过6～12个月的随访，在膀胱肿瘤的原发部位均未见肿瘤复发。

讨 论

非肌层浸润性膀胱癌是临床上最多见的类型，占初发膀胱癌的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%[2]，TURBT既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段[3]。肿瘤的分期、分级对于治疗方案的选择尤为重要。传统TURBT术后，容易因肿瘤残留造成非肌层浸润性膀胱癌复发[4-5],特别是中等级别T1期膀胱癌，首次电切术后肿瘤残余率可达33.8%～36%[6-7]。此外，因电切技术和送检肿瘤标本质量问题，首次电切可以造成部分肿瘤的病理分期出现偏差[8-9]。有学者建议，对于非肌层浸润性膀胱癌，特别是高风险的T1期膀胱癌，首次电切术后短期再行二次TURBT，可以降低术后肿瘤复发率和进展率，并且可以获取更准确的肿瘤病理分期[10-12]。因此，有专家指出，膀胱癌的确切病理分级、分期都需要首次TURBT术后的病理结果确定[11-12]。但传统TURBT是将肿瘤分成组织块切除至正常肌层后再冲洗取出,不是整块切除取出,有可能增加肿瘤的种植[13]。另外，肿瘤基底部及周边也是分块切除、送检,病理标本不完整,有可能遗漏肿瘤标本,从而影响肿瘤的分期、分级。整块切除可以获得完整的膀胱肿瘤标本，使病理医师更准确地诊断切缘和浸润深度，有利于获得精准的病理分期[14]。故有学者提议将整块切除技术作为治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准[15]。

宋伟宁等[16]认为传统TURBT主要是切除位于膀胱侧基底的肿瘤，由于电流刺激易诱发闭孔神经反射，致切除不彻底，若不整块切除，术后易复发，肿瘤分期困难。近年来经尿道膀胱肿瘤整块切除愈来愈受到大家的认可，激光(绿激光、1 470 nm激光、钬激光)、等离子针型电极等膀胱肿瘤整块切除术在临床得以应用。有文献报道[17-18]用水刀行膀胱肿瘤整块切除术，降低了手术难度，操作更为简单，可加快手术进度。程永毅等[19]报道使用海博刀行膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术。但激光或海博刀的应用均需较大投入，基层医院较难实现。我们应用现有的经尿道等离子电切设备及耗材，不增加额外开销，将现有“U”型电极改装成“V”型电极，同样达到了膀胱肿瘤整块切除的疗效，且兼具以下优势：①因轻度充盈状态下的膀胱壁厚度仅为0.5 cm，我们将“U”型电极改造成“V”型电极时，“V”型臂长约 0.5 cm，电切时膀胱壁的切开深度正好在此范围内，避免了因切开过深导致膀胱穿孔的发生。②本组29例患者总计切除膀胱肿瘤66枚，术中发生闭孔神经反射12/66频次，且反射幅度很低。可能原因是由于“V”型电极盲端系尖端小面积接触膀胱黏膜，且在膀胱肿瘤基底部注射膀胱化疗药物使得肿瘤基底部膀胱组织明显隆起，增加了电极与闭孔神经之间的距离，避免了电极尖端工作状态时触碰闭孔神经；另外，肿瘤周边的膀胱黏膜切开后，瘤体基底部是用电极机械性剥离，无电流热能刺激闭孔神经，避免了闭孔神经反射的发生。③保证了肿瘤基底部组织不被电极切除肿瘤时焦化，更便于病理精确分期。④肿瘤切除后用“V”型电极垂直的尖端插入肿瘤标本蒂根部，点踩踏放电后组织标本粘住电极尖端，一起退至镜鞘内，再随镜鞘同时退出尿道。这样可以减少肿瘤播散，并且取出的标本最大化保留了肿瘤标本及黏膜层、黏膜下层和肌层的立体层次，保证了标本的完整性。⑤用激光行肿瘤剜除时，由于激光光纤与操作鞘平行，故在剜除一部分肿瘤时会因角度问题而操作困难。我们使用的自制“V”型电极，“V”型电极与电切镜鞘是垂直关系，剜除肿瘤时始终在术者直视下进行，可以精确处理膀胱任何部位的肿瘤。

对于应用“V”型电极经尿道膀胱肿瘤整块切除术，我们的体会是：①不需要增加设备及耗材的投入，有经尿道等离子电切设备的单位均可开展，甚至只要有汽化电切设备，就都可以将“U”型电极改装成“V”型电极，这在一般基层医院都容易实现。②经膀胱镜肿瘤基底部注射吡柔比星的注射针，自己制作也比较简单。③由于自制“V”型电极技术操作难度小，膀胱任何部位的肿瘤均可以行整块切除，且都在术者视野范围内进行。要强调的是位于膀胱顶部的肿瘤，须助手用手在下腹部将膀胱向下压。经尿道膀胱肿瘤整块切除主要适用于非肌层浸润性膀胱肿瘤，另有些肌层浸润性膀胱肿瘤患者，由于不能耐受或者不接受膀胱全切手术，可以采用经尿道膀胱肿瘤整块切除后再辅助化疗。本组病例中，T2b的3例患者因患者本人身体状况不能耐受或患者不接受膀胱全切手术方式，均在经尿道膀胱肿瘤整块切除后辅助化疗，经过6～12个月的随访，在膀胱肿瘤的原发部位均未见肿瘤复发。

综上所述，应用自行研制的经尿道等离子“V”型电极行经尿道膀胱肿瘤整块切除术，不增加设备，电极制作简单，成本低廉，切除的病理标本完整，有助于病理分期，简单安全，疗效好，是值得推广(尤其是基层医院)的一种膀胱肿瘤整块切除方法。由于本组病例数较少，且随访时间不长，确切的临床疗效还有待进一步观察。